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小病历范文内科病历范文

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体情况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细居住地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是本人，需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，伴活动后气短，爬楼梯或快步走时明显，休息后可缓解。上述症状于每年秋冬季节或天气变化时发作，每次持续[X]个月左右，自行服用止咳祛痰药物（具体药物不详）后症状可有所缓解。

[X]天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量较多，约[X]ml/日，气短明显，平地行走[X]米即感气促，伴发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。自服“感冒药”（具体不详）后症状无改善，为进一步诊治收入院。

发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶有饮酒，量不多。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界叩诊不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛及活动受限，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.C反应蛋白

[X]mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

3.降钙素原

[X]ng/ml（正常参考值＜0.05ng/ml）。

4.血气分析

pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。

5.胸部X线

双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，肋间隙增宽，膈肌低平。

6.胸部CT

双肺弥漫性肺气肿改变，双肺散在斑片状渗出影。

十、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.Ⅱ型呼吸衰竭

十一、诊断依据

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

-患者有反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年病史，每年发作持续[X]个月左右，符合慢性阻塞性肺疾病的慢性咳嗽、咳痰症状特点。

-此次因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，气短明显，结合双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，胸部X线及CT提示肺气肿改变及肺部渗出影，考虑为慢性阻塞性肺疾病急性加重。

2.Ⅱ型呼吸衰竭

-患者有气短、发绀等缺氧表现，血气分析提示PaO?[X]mmHg＜60mmHg，PaCO?[X]mmHg＞50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。

十二、鉴别诊断

1.支气管哮喘

支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音。该患者起病年龄较大，以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，喘息为活动后出现，且无明显发作性特点，故可与之鉴别。

2.