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心血管内科病历范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复胸闷、胸痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胸闷、胸痛症状，主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，疼痛可向左肩部及左上肢放射，每次发作持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。上述症状间断发作，未系统诊治。近[X]天来，患者自觉胸闷、胸痛发作较前频繁，程度较前加重，发作持续时间延长至[X]分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，为进一步诊治收入我科。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制在[具体范围]mmHg。否认糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，从事[具体职业]工作，工作环境良好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，搏动范围约[具体数值]cm2，无震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率[具体数值]次/分，律不齐，可闻及期前收缩[具体次数]次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST段压低[具体数值]mV，T波倒置。

-心脏超声：左心房内径[具体数值]mm，左心室内径[具体数值]mm，室间隔厚度[具体数值]mm，左室后壁厚度[具体数值]mm，射血分数[具体数值]%。各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。

-实验室检查：血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L。血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

初步诊断

1.冠心病不稳定型心绞痛

2.高血压病[具体分级]极高危组

3.频发室性期前收缩

诊断依据

1.冠心病不稳定型心绞痛

-患者有反复胸闷、胸痛发作史，疼痛性质为压榨性，可向左肩部及左上肢放射，休息或含服硝酸甘油可缓解，近[X]天来症状发作频繁、加重，含服硝酸甘油效果欠佳。

-心电图示ST段压低，T波倒置。

-心肌损伤标志物轻度升高。

2.高血压病[具体分级]极高危组

-患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg。

-合并有冠心病。

3.频发室性期前收缩

-查体可闻及期前收缩[具体次数]次/分。

-心电图示频发室性期前