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健康信息登记与管理流程标准工具书

前言

健康信息是个人健康管理、医疗服务的核心基础，其登记与管理的规范性直接影响健康服务的效率与质量。为统一健康信息登记标准、优化管理流程、保障信息安全，特制定本工具书。本工具书适用于各类涉及健康信息采集、存储、更新与应用的场景，旨在为相关工作人员提供清晰的操作指引，保证健康信息的完整性、准确性和安全性。

一、工具书适用范围与核心价值

（一）适用场景

本工具书广泛应用于以下需要系统化管理健康信息的场景：

医疗机构：患者初诊登记、住院信息记录、体检数据管理等；

社区健康服务：居民健康档案建立、慢性病患者随访、老年人健康管理；

企事业单位：员工入职体检登记、职业病健康档案管理、员工健康监测；

学校及托幼机构：学生入学健康查验、传染病防控信息登记、健康档案动态管理；

养老服务机构：入住老人健康评估、日常健康监测、紧急医疗信息对接。

（二）核心价值

规范流程：统一健康信息采集、存储、应用的标准化操作，减少随意性；

提升效率：通过清晰的步骤指引，优化信息管理流程，降低人工差错；

保障安全：明确信息保密与权限管理要求，防止隐私泄露；

支撑决策：为健康评估、疾病预防、资源配置等提供数据支持。

二、健康信息登记与管理标准化操作流程

（一）准备阶段

明确登记目的与范围

根据服务场景确定登记信息类别（如基本信息、健康状况史、生活方式、体检结果等）；

制定信息采集清单，避免重复或无关信息录入。

准备登记工具与材料

纸质登记：统一设计《个人健康信息登记表》（见第三章表单模板）、签字笔、身份证/社保卡读卡器等；

电子登记：调试健康信息管理系统，保证网络稳定、功能正常（如信息录入、修改、查询模块）；

辅助工具：血压计、体重秤、血糖仪等（如需现场采集生理指标）。

人员培训与分工

明确登记人员职责（如信息采集员、录入员、审核员）；

培训内容包括：信息填写规范、隐私保护要求、系统操作方法、应急处理流程。

（二）信息采集阶段

身份核验

受访者提供有效身份证件（身份证、社保卡等），核对姓名、性别、出生日期等信息是否一致；

无证件者，由单位/社区/学校出具身份证明，并注明与登记人关系。

信息填写与引导

向受访者说明登记目的、信息用途及保密原则，消除顾虑；

指导受访者按《个人健康信息登记表》逐项填写，保证字迹清晰、无遗漏；

对文化程度较低或行动不便者，由工作人员代填，需经受访者确认并签字/按手印。

现场信息补充与核实

现场测量身高、体重、血压、血糖等基本生理指标，由测量员签字确认；

询问既往病史、手术史、过敏史、家族遗传病史等关键信息，与既往档案（如有）进行交叉核对；

确认联系方式（手机号码、紧急联系人电话）准确无误，保证后续可及时联系。

（三）信息录入与核对阶段

数据录入

纸质登记：将信息准确录入电子健康档案系统，字迹潦草或模糊处需重新核实；

电子登记：直接在系统端填写，保证格式统一（如日期格式为“YYYY-MM-DD”），避免使用特殊符号。

信息审核

初审：录入员自查信息完整性（必填项是否全部填写）、逻辑性（如年龄与出生日期是否一致）；

复核：由专人（如健康管理师、档案管理员）进行二次审核，重点核对关键信息（疾病史、过敏源、联系方式）的准确性，发觉疑问及时联系受访者修正。

错误信息处理

对于录入错误，由原录入员在系统中标注“修改”痕迹，注明修改原因及修改人、修改时间；

对于信息缺失或矛盾，联系受访者补充或确认，禁止擅自编造信息。

（四）信息存储与管理阶段

分类存储

纸质档案：按“个人姓名+身份证号+登记日期”分类编号，存入专用档案柜，防火、防潮、防虫；

电子档案：存储在加密服务器中，设置访问权限（如仅授权人员可查看/修改），定期进行数据备份（本地备份+云端备份）。

档案更新

定期更新：每年对健康档案进行一次全面复核，更新健康状况、生活方式等信息；

动态更新：在随访、复诊、体检等场景下，及时补充最新健康数据，保证档案“活档化管理”。

期限管理

纸质档案保存期限：一般健康信息保存至受访者去世后5年，传染病等特殊疾病信息保存不少于30年；

电子档案保存期限：与纸质档案一致，系统升级时需保证数据兼容与迁移。

（五）信息应用与保密阶段

信息查询与使用

内部使用：医护人员、健康管理员凭权限查询信息，用于诊疗、健康评估、干预方案制定；

外部提供：司法机关、疾控中心等因公务需要查询信息，须持单位介绍信及受访者本人授权书，经机构负责人批准后提供复印件（加盖公章），原件不得外借。

隐私保护

工作人员严禁泄露受访者健康信息，不得随意谈论、复制、传播档案内容；

电子档案操作需全程留痕（记录操作人、时间、内容），定期审计访问日志；

对外发布健康统计数据时，须进行脱敏处理（隐去姓名、身份证号等个人识别信息）。

信息销毁

超过保存期限的档案，由机构负责人批准后统