护士文书管理制度.docxVIP

护士文书管理制度

一、概述

护士文书管理是医疗护理工作中的重要环节，涉及患者信息的记录、保存和使用。规范的文书管理制度能够确保医疗质量的提升、减少医疗差错、保障患者安全。本文旨在阐述护士文书管理的具体要求、操作流程及相关注意事项，以促进医院护理工作的标准化和专业化。

二、文书管理的范围

（一）文书类型

1.病例记录

(1)入院记录

(2)日常护理记录

(3)手术记录

(4)出院记录

2.特殊记录

(1)疼痛评估记录

(2)压疮风险评估记录

(3)营养支持记录

3.护理计划

(1)个性化护理计划

(2)健康教育记录

4.药物管理记录

(1)用药医嘱执行记录

(2)药物不良反应记录

（二）管理要求

1.完整性：所有文书必须记录患者病情变化、护理措施及效果。

2.及时性：记录需在相应时间节点内完成，避免延迟。

3.准确性：数据、时间、医嘱等信息必须无误。

三、文书书写规范

（一）基本要求

1.使用规范术语：如“体温”而非“体温度”，“血压”而非“血压值”。

2.时间记录：统一采用24小时制，如“14:30”而非“下午2:30”。

3.数字记录：计量单位需明确，如“5mg”而非“五毫克”。

（二）具体操作流程

1.病例记录的书写

（1）入院记录：需包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史等。

（2）日常护理记录：按时间顺序记录护理措施及患者反应，如“遵医嘱输注抗生素100ml，患者无过敏反应”。

（3）手术记录：重点记录手术过程、术中情况及术后护理要点。

2.特殊记录的书写

（1）疼痛评估：使用疼痛评分量表（如NRS）记录评分及干预措施。

（2）压疮风险评估：记录Braden评分结果及预防措施。

四、文书保存与管理

（一）保存期限

1.住院病历：至少保存3年。

2.特殊记录：如压疮记录、营养支持记录等，需与主病历一同存档。

（二）保存方式

1.电子化：采用医院信息系统（HIS）存储，确保数据安全。

2.纸质化：定期归档至档案室，做好防火、防潮措施。

（三）借阅与复印

1.需经主治医师或护理部批准方可借阅。

2.复印件需加盖医院专用章。

五、质量控制与培训

（一）质量控制

1.定期抽查：护理部每月随机抽查病历，检查记录的完整性与规范性。

2.评分标准：采用百分制评分，低于80分需返工重写。

（二）培训要求

1.新护士：岗前需接受文书书写培训，考核合格后方可独立记录。

2.持续培训：每年组织2次文书规范培训，更新书写要求。

六、注意事项

1.避免涂改：如需修改，需划线签名并注明修改时间。

2.保护隐私：患者信息需严格保密，不得外泄。

3.及时更新：病情变化需第一时间记录，避免滞后。

**一、概述**

护士文书管理是医疗护理工作中的重要环节，涉及患者信息的记录、保存和使用。规范的文书管理制度能够确保医疗质量的提升、减少医疗差错、保障患者安全。本文旨在阐述护士文书管理的具体要求、操作流程及相关注意事项，以促进医院护理工作的标准化和专业化。

二、文书管理的范围

（一）文书类型

1.病例记录

(1)入院记录：需包含患者身份信息（姓名、性别、年龄、住院号等）、主诉（发病时间、主要症状）、现病史（发病经过、症状演变）、既往史（手术史、过敏史、慢性病等）、个人史（职业、生活习惯）、家族史、体格检查（生命体征、重要脏器功能）、初步诊断、治疗计划及护理评估。记录应客观、准确、及时，字迹工整，无错别字。

(2)日常护理记录：应按照时间顺序，连续、动态地记录患者病情变化、治疗反应、护理措施及其效果。内容应包括生命体征监测结果、症状与体征变化、遵医嘱执行的治疗（如药物、输液、治疗等）、护理操作（如伤口换药、吸氧、翻身拍背等）、患者及家属的配合情况、心理状态、健康教育要点及落实情况等。每日记录完毕后，需护士签名并注明记录时间。

(3)手术记录：包括术前准备情况、麻醉方式、手术过程（关键步骤、异常情况及处理）、术中特殊用药、术后生命体征监测、术后护理要点及注意事项等。由手术医师和参与手术的护士共同完成，确保信息完整、准确。

(4)出院记录：总结患者住院期间的诊疗经过、病情转归、康复情况、出院医嘱（药物治疗、饮食指导、康复锻炼、复诊时间等）及护理总结。需经主治医师审核签名。

2.特殊记录

(1)疼痛评估记录：使用标准化疼痛评估量表（如数字评定量表NRS、面部表情量表FPS等）对患者的疼痛程度进行评估，记录评估时间、评分结果、疼痛性质、部位，并详细记录采取的镇痛措施（药物、非药物）、效果评价及调整方案。

(2)压疮风险评估记录：采用Braden量表等工具评估患者发生压疮的风险，记录评估得分、风险等级，并制定相应的预防措施（如定时翻身、使用减压用具、保持皮肤清洁干燥等），定期复评并记录。