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快速诊断科病历填写规范

一、概述

快速诊断科病历填写是医疗工作中的重要环节，旨在准确记录患者病情、诊疗过程及结果，为后续治疗提供依据。规范的病历填写不仅有助于提高诊疗效率，还能确保医疗质量和安全。本规范详细规定了快速诊断科病历的填写要求、流程及注意事项，以统一标准，确保病历信息的完整性和准确性。

二、病历填写的基本要求

（一）信息完整性

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保无误。

2.主诉症状：记录患者就诊的主要症状，需具体、简洁。

3.现病史：详细描述症状出现时间、发展过程及伴随情况。

4.既往史：记录患者既往疾病、手术史及过敏史。

5.体格检查：记录生命体征及重点检查结果。

6.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果。

（二）填写规范

1.使用标准医学术语，避免口语化表达。

2.数字记录需准确，计量单位应符合国际标准（如kg、cm、mmHg等）。

3.时间记录需具体到分钟，如“2023-10-2714:30”。

4.空白处需用斜杠（/）或“——”表示未记录，不得留空。

三、填写流程

（一）患者信息录入

1.核对患者身份信息，确保与挂号信息一致。

2.录入年龄时，以周岁为准，如“65岁”。

3.联系方式需准确，以便后续随访。

（二）主诉症状记录

1.简洁描述主要症状，如“发热3天，咳嗽2天”。

2.若症状多，按时间顺序排列。

（三）现病史记录（StepbyStep）

1.**症状出现时间**：明确记录症状开始时间，如“2023-10-25”。

2.**症状发展过程**：描述症状变化，如“咳嗽由干转为湿性”。

3.**伴随症状**：记录其他相关症状，如“伴有乏力、食欲不振”。

4.**诊疗经过**：记录患者就诊及治疗情况，如“曾自行服用抗生素”。

（四）体格检查记录

1.生命体征：记录体温（°C）、心率（次/分）、血压（mmHg）、呼吸频率（次/分）。

2.专科检查：按系统记录，如“肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音”。

（五）辅助检查结果录入

1.实验室检查：记录白细胞计数、红细胞压积等关键指标。

2.影像学检查：注明检查名称（如X光、CT）、关键发现。

（六）诊断与处理

1.初步诊断：根据现有信息列出可能疾病。

2.处理措施：记录开具的药物、检查或建议。

四、注意事项

（一）及时性

1.病历应在患者就诊结束后30分钟内完成填写。

2.如有延迟，需注明原因。

（二）准确性

1.复核数据，避免笔误或计算错误。

2.辅助检查结果需与报告单核对。

（三）保密性

1.保护患者隐私，不得泄露病历信息。

2.电子病历需设置访问权限。

五、示例

（一）患者基本信息

-姓名：张三

-性别：男

-年龄：45岁

-联系方式：138-XXXX-XXXX

（二）主诉

-“咳嗽伴发热5天”。

（三）现病史

1.2023-10-22开始出现咳嗽，干咳为主。

2.2023-10-25体温升至38.5°C，伴乏力。

3.曾自行服用布洛芬，症状无缓解。

（四）体格检查

-体温：38.2°C

-心率：95次/分

-血压：120/80mmHg

-肺部听诊：双肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音。

（五）辅助检查

-血常规：白细胞计数15.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

-胸片：右上肺片状阴影。

（六）诊断与处理

-初步诊断：社区获得性肺炎。

-处理：遵医嘱使用抗生素，建议次日复查胸片。

**一、概述**

快速诊断科病历填写是医疗工作中的重要环节，旨在准确记录患者病情、诊疗过程及结果，为后续治疗提供依据。规范的病历填写不仅有助于提高诊疗效率，还能确保医疗质量和安全。本规范详细规定了快速诊断科病历的填写要求、流程及注意事项，以统一标准，确保病历信息的完整性和准确性。病历作为医疗活动的客观记录，其规范性直接关系到诊疗决策的可靠性和医疗纠纷的防范。

二、病历填写的基本要求

（一）信息完整性

1.**患者基本信息**：

-**姓名**：需与患者身份证明文件（如身份证、护照等非国家标识证件）完全一致，不得使用昵称或简称。

-**性别**：选择“男”或“女”，若为性别认同异常者，需根据患者本人意愿或临床实际情况填写，但记录时仅限于生理性别或法律性别。

-**年龄**：以周岁为准，精确到整数，如“32岁”。新生儿需记录为“新生儿”或填写具体月龄，如“3月龄”。

-**联系方式**：记录手机号码或其他有效联系方式，确保在需要时能够联系到患者或家属。若为机构内部记录，可使用内部编号。

-**就诊编号**：记录当日就诊的唯一编号，便于关联检查和处方信息。

2.**主诉症状**：

-简洁、准确地描述患者就诊最主要、最明显的症状或体征，以及持续