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心衰病例讨论记录范文

病例基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，再发加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，未规律诊治。1周前，患者因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般。否认冠心病、脑血管病等其他重大疾病史，否认药物过敏史。

个人史

吸烟40年，20支/天，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史

家族中无类似疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，呼吸急促。

-皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部器官：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀。

-颈部：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，搏动弥散，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，有触痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-四肢：双下肢中度凹陷性水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞9.8×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

-生化检查：肝肾功能基本正常，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（正常参考值0-25U/L）。

-脑钠肽（BNP）：1500pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

-心电图：窦性心律，频发室性早搏，ST-T改变。

-心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，室壁运动减弱，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

-胸部X线：两肺纹理增粗、模糊，双侧肺门影增大，心影增大，呈靴形。

病例讨论

诊断及诊断依据

-诊断

-慢性心力衰竭急性加重

-高血压病3级（极高危）

-2型糖尿病

-诊断依据

-慢性心力衰竭急性加重：患者有反复胸闷、气促5年病史，此次因受凉后症状加重1周入院。有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、双肺底湿啰音、肝大、双下肢水肿等心力衰竭的体征。BNP明显升高，心脏超声提示左心房、左心室增大，LVEF降低，故考虑慢性心力衰竭急性加重诊断明确。

-高血压病3级（极高危）：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，结合患者有心力衰竭、糖尿病等并发症，故诊断高血压病3级（极高危）。

-2型糖尿病：患者有2型糖尿病病史8年，平时口服降糖药物治疗，空腹血糖及糖化血红蛋白升高，支持2型糖尿病诊断。

鉴别诊断

-支气管哮喘：支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，而该患者以胸闷、气促为主，双肺底主要为湿啰音，且有心力衰竭的体征及相关辅助检查支持，故可与之鉴别。

-心包积液：心包积液也可出现呼吸困难、颈静脉怒张等表现，但心脏超声可发现心包腔内液性暗区，而该患者心脏超声主要表现为心肌结构和功能的改变，无心包积液的表现，故可排除。

-急性心肌梗死：急性心肌梗死常有剧烈胸痛，心电图有特征性的ST段抬高或压低、T波改变及病理性Q波形成，心肌损伤标志物明显升高。该患者虽有胸闷、气促症状，但胸痛不明显，肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶基本正常，故可排除急性心肌梗死。

治疗方案讨论

-一般治疗

-休息：患者应卧床休息，减少活动，以降低心脏负荷。

-饮食：给予低盐、低脂、低糖饮食，控制液体入量，每日食盐摄入量应控制在2-3