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编号：_____________
2021“工赋风云榜”年度风云企业
申报表
申报单位：
推荐机构：
申报日期：
填报说明
1、“工赋风云榜”年度风云企业评选活动申报材料由申报表和证实性材料两部分组成，所填数据及提供资料务必真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。本表封面编号由“工赋风云榜”评选活动组织委员会统一填写。
2、证实性材料包括不限于客户见证、知识产权或专利证书、介绍视频，以复印件形式附在申报表后。
3、申报单位请登陆工赋风云榜评选网站（/fyb2021）进行注册以及申报表的填写，并且上传PDF盖公章扫描版一份。
4、纸质盖章版打印4份，快递或闪送到虹口区东大名路1098号浦江国际金融广场3楼上海市工业互联网协会，收件人：刘翊尊5、填写过程中有问题可以咨询工赋骑士刘翊尊
一、企业基本情况
参选赛道
￡领军企业 ￡自主创新 ￡工赋新锐 ￡公共服务
企业名称
（全称）
成立时间
企业性质
￡国家机关￡事业单位（含高校及研究机构）
￡社会团体 ￡国有企业 ￡民营企业 ￡外资企业
企业规模
□大型□中型□小微
员工人数
是否上市
□是□否
注册地/总部所在地
2020年
营业额
2021年
预估营业额
企业官网
产品及主营
业务
融资历程
最近一次/或一年内融资（轮次、时间、金额、投资方）
联系人
姓名
手机
职务
邮箱
自荐/推荐理由（500字以内）:
方案内容（3000字以内）
（根据所选赛道特征和要求，提供不限于方案简介、市场痛点分析、问题描述、针对的行业和应用场景、创新技术或自主知识产权技术/自主可控技术、转型特色、实际成效与客户见证、市场扩展潜力、新模式新应用等）
附件及补充说明
（需提交相关证明材料，不限于客户见证、知识产权或专利证书、介绍视频）
二、主管部门/行业协会推荐意见（如有）
主管部门/行业协会名称
联系电话及联系人
联系传真及E-mail
联系地址及邮编
主管部门/行业协会简介
（限300字以内）
推荐意见
（围绕申报单位相关成果、行业影响力等展开）
主管部门/行业协会（盖章）：
负责人（签字）：
年月日
三、专家推荐意见（如有）
专家姓名
单位及职位
联系地址及邮编
专家个人简介
（限300字以内）
推荐意见
（围绕申报单位相关成果、行业影响力等展开）
推荐专家（签字）：
年月日
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