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2025年医嘱审核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者，男，68岁，诊断为心房颤动（CHA?DS?-VASc评分4分）、高血压3级，长期服用华法林（3mgqd）抗凝。近日因失眠加用苯巴比妥（30mgqn），药师审核医嘱时应重点关注的风险是：

A.华法林代谢减慢，INR升高

B.苯巴比妥抑制华法林吸收，抗凝效果减弱

C.华法林代谢加快，INR降低

D.苯巴比妥与华法林竞争血浆蛋白结合，出血风险增加

2.患者，女，28岁，孕12周，诊断为社区获得性肺炎（C反应蛋白25mg/L，无高热、呼吸困难），以下医嘱中需重点干预的是：

A.阿奇霉素0.5givgttqd

B.注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givgttq8h

C.对乙酰氨基酚0.3gpoprn（体温＞38.5℃）

D.盐酸氨溴索30mgivgttbid

3.患者，男，75岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，肌酐清除率（CrCl）35ml/min，医嘱：注射用头孢他啶2givgttq8h。根据《热病》指南，该患者头孢他啶的推荐调整剂量应为：

A.2gq12h

B.1.5gq8h

C.1gq12h

D.2gq24h

4.患者，女，45岁，诊断为2型糖尿病、周围神经病变，医嘱：甲钴胺片0.5mgpotid+依帕司他片50mgpotid+加巴喷丁胶囊0.3gpotid。药师审核时应关注的主要问题是：

A.甲钴胺与依帕司他联用可能增加肝毒性

B.加巴喷丁与依帕司他存在配伍禁忌

C.加巴喷丁起始剂量过高，易引发头晕、嗜睡

D.甲钴胺需调整为肌内注射以提高生物利用度

5.患者，男，3岁，体重15kg，诊断为细菌性痢疾（粪便培养示志贺菌），医嘱：注射用头孢曲松钠1.5givgttqd。根据《国家抗微生物治疗指南》（2023版），儿童头孢曲松的日剂量上限为：

A.30mg/kg

B.50mg/kg

C.80mg/kg

D.100mg/kg

6.患者，女，55岁，诊断为乳腺癌术后化疗（方案：多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2d1），医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml+多柔比星60mgivgtt。药师应指出的溶媒选择错误是：

A.多柔比星需用5%葡萄糖注射液溶解

B.溶媒体积应减少至100ml以缩短输注时间

C.多柔比星与氯化钠存在配伍禁忌，需改用注射用水

D.溶媒体积过大可能导致药物浓度过低，影响疗效

7.患者，男，60岁，诊断为急性髓系白血病，医嘱：注射用阿糖胞苷100mg/m2ivgttq12h（患者体表面积1.73m2）。根据药物特性，阿糖胞苷持续静脉输注的最佳时间间隔是：

A.q6h

B.q8h

C.q12h

D.q24h

8.患者，女，70岁，诊断为慢性心功能不全（NYHAⅢ级）、肾功能不全（CrCl25ml/min），医嘱：地高辛片0.25mgpoqd。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》，该患者地高辛的推荐维持剂量应为：

A.0.125mgqd

B.0.25mgqd

C.0.125mgqod

D.0.5mgqod

9.患者，男，40岁，诊断为癫痫（全面性强直-阵挛发作），长期服用丙戊酸钠缓释片1000mgpobid（血药浓度85μg/ml，目标范围50-100μg/ml）。近日因关节痛加用布洛芬缓释胶囊0.6gpobid，药师应重点关注的风险是：

A.布洛芬增加丙戊酸钠的肝代谢，血药浓度降低

B.丙戊酸钠抑制布洛芬代谢，增加胃肠道溃疡风险

C.布洛芬与丙戊酸钠竞争血浆蛋白结合，游离丙戊酸浓度升高

D.两者联用可能诱发癫痫发作

10.患者，女，35岁，诊断为深部真菌感染（白色念珠菌），医嘱：注射用两性霉素B脂质体3mg/kgivgttqd（患者体重60kg）。根据药品说明书，两性霉素B脂质体的输注时间应至少为：

A.30分钟

B.1小时

C.2小时

D.4小时

二、多项选择题（每题3分，共15分，每题至少2个正确选项）

1.以下需要常规进行治疗药物监测（TDM）的药物包括：

A.地高辛

B.万古霉素

C.苯妥英钠

D.环孢素

2.妊娠期禁用的药物包括：

A.利巴韦林

B.异维A酸

C.米非司酮

D.甲氨蝶呤

3.肠外营养（PN）配置时需避免的配伍禁忌包括：

A.脂肪乳注射液与