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护理技术编写范例

一、概述

护理技术编写是医疗文档管理的重要组成部分，旨在规范、清晰、准确地记录护理操作流程、注意事项及预期效果。本范例通过标准化格式和具体步骤，帮助护理人员进行技术文档的撰写，提升护理质量和效率。

二、护理技术编写的基本原则

（一）规范性

1.使用统一的术语和缩写，避免歧义。

2.格式简洁明了，便于查阅和执行。

3.内容需经专业审核，确保准确性。

（二）完整性

1.包含操作前准备、操作过程、术后观察等环节。

2.详细记录患者信息、环境条件及特殊备注。

3.确保所有步骤逻辑连贯，无遗漏。

（三）操作性

1.步骤具体，便于实际操作人员执行。

2.重点环节可加注说明，突出风险点。

3.提供参考数据范围，如血压、心率正常值等。

三、护理技术编写范例

（一）静脉输液操作

1.**操作前准备**

(1)查阅医嘱，确认输液种类、剂量及速度。

(2)检查输液设备，包括输液袋、针头、输液器等是否完好。

(3)准备消毒用品（如碘伏棉签）和止血带。

2.**操作步骤**

(1)核对患者信息，核对药物标签。

(2)清洁穿刺部位，用碘伏棉签消毒，待干燥。

(3)戴无菌手套，用止血带固定患者手臂，扎紧松紧适宜。

(4)快速进针，见回血后松开止血带，缓慢推注少量药液。

(5)连接输液器，固定针头，调整滴速（如成人一般滴速为40-60滴/分钟）。

3.**术后观察**

(1)监测患者反应，如出现皮疹、发热等异常及时报告。

(2)定期检查穿刺部位，确保无红肿、渗液。

(3)记录输液量及患者主诉。

（二）伤口换药操作

1.**操作前准备**

(1)查阅医嘱，了解伤口类型及换药频率。

(2)准备换药包，包括无菌纱布、生理盐水、碘伏等。

(3)检查无菌器械是否合格。

2.**操作步骤**

(1)戴无菌手套，清洁双手。

(2)用生理盐水冲洗伤口，去除坏死组织。

(3)用碘伏消毒伤口及周围皮肤，范围应超出伤口边缘1-2厘米。

(4)用无菌纱布覆盖伤口，用胶带固定。

(5)记录伤口情况，如渗出量、颜色等。

3.**注意事项**

(1)换药时避免触碰伤口，减少感染风险。

(2)更换的纱布和器械需严格灭菌处理。

(3)如伤口有异味或化脓，需及时报告医生。

四、总结

护理技术编写需遵循标准化流程，确保操作安全、高效。通过规范文档记录，不仅能提升护理质量，还能为后续治疗提供参考依据。在实际工作中，应根据患者具体情况调整操作细节，并持续优化文档内容。

**（一）静脉输液操作**（续）

1.**操作前准备**（续）

(1)**查阅与核对医嘱：**仔细核对医嘱单上的患者姓名、住院号、输液目的、药物名称、浓度、剂量、输液总量、输液速度（滴速）、输液时间、医师签名等信息。如有疑问，必须与开具医嘱的医师沟通确认无误后方可执行。同时核对患者身份信息（如姓名、出生日期），确保与输液卡一致。

(2)**评估患者情况：**评估患者一般状况、合作程度、血管条件（如血管弹性、充盈度、可见度）、意识水平、有无输液史及过敏史。询问患者有无不适主诉，如头晕、恶心等。对于特殊患者（如儿童、老年人、肥胖、水肿或血管脆者），需特别评估，并准备相应的辅助措施（如约束带、选择合适部位）。

(3)**准备用物与环境：**根据医嘱和患者情况，准备完整的输液用物。通常包括：治疗车、输液架、输液器（配备合适型号的穿刺针）、输液袋（内含药物或生理盐水）、无菌敷料（棉签、纱布、无菌棉球）、碘伏消毒液、止血带、透明敷料贴或普通纱布垫、治疗巾、弯盘、医嘱执行单、输液巡视单、锐器盒、医嘱卡、患者身份识别腕带等。确保所有无菌物品在有效期内，包装完好。选择安静、光线充足、方便操作的护理单元环境。将所需物品按操作流程有序放置于治疗车上。

(4)**药物核对与准备：**核对输液袋上的药物名称、浓度、剂量、批号、有效期是否与医嘱一致。检查药液有无变色、沉淀、浑浊或絮状物等异常。如为多种药物混合输注，需严格按照配伍禁忌原则核对，必要时请药师会诊。确保药物在规定的保存条件下运输至操作单元。

2.**操作步骤**（续）

(1)**核对患者信息与解释：**再次核对患者身份识别腕带信息。向患者解释输液目的、过程、可能的感觉以及配合要点，如需要手臂放松、保持体位等，以取得患者信任与合作，减轻其紧张情绪。

(2)**选择穿刺部位与扎止血带：**根据患者血管条件、药物性质及输液时间选择合适的穿刺部位。通常首选前臂内侧静脉（如头静脉、贵要静脉），其次为手背静脉、肘正中静脉等。避开关节活动处、皮肤破损处、瘢痕处及有硬结的部位。松紧适宜地扎紧止血带，位置应距穿刺点5-10厘米，止血带松紧以能阻断动脉血流但不影响静脉回流为宜，通常以能插入1指