医疗机构电子病历管理流程.docxVIP

医疗机构电子病历管理流程

在现代医疗体系中，电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）已成为承载患者健康信息、支撑临床决策、保障医疗质量与安全的核心载体。其管理流程的科学性与规范性，直接关系到医疗机构的运营效率、医疗服务水平乃至患者的生命健康权益。构建一套完善的电子病历管理流程，不仅是满足法律法规要求的必然举措，更是提升医疗服务内涵、推动智慧医疗发展的基石。

一、电子病历的创建与录入：数据源头的质量把控

电子病历的生命周期始于数据的创建与录入，这是确保后续一切应用价值的基础。

1.1患者基本信息采集与建档

患者首次就诊时，由接诊医护人员或专门的录入人员根据患者提供的信息（如身份信息、过敏史、既往史等），在医院信息系统（HIS）中为其建立唯一的电子病历档案。此环节需严格核对患者身份，确保信息的准确性与唯一性，避免“一人多档”或“一档多人”的情况，这是后续所有医疗活动记录的前提。

1.2诊疗活动记录的实时性与规范性

临床医护人员在患者诊疗过程中，应根据医疗规范和实际操作，及时、准确、完整地将各项医疗活动（如问诊、体格检查、辅助检查结果、诊断、医嘱、手术记录、护理记录、会诊意见等）录入电子病历系统。录入内容需符合《病历书写基本规范》及相关专业要求，做到字迹清晰（针对模板引用或手写录入部分，系统应支持字迹识别与规范）、语句通顺、术语准确、逻辑严谨。提倡在患者床旁或诊疗现场进行实时录入，以保证信息的鲜活度和准确性，减少记忆偏差。

1.3结构化数据与标准化术语的应用

为提升电子病历数据的可读性、可操作性和可复用性，应大力推广结构化数据录入方式和标准化医学术语（如ICD编码、SNOMEDCT等）的应用。结构化录入不仅便于数据的统计分析、质量控制，也为人工智能辅助诊疗、临床路径管理等高级应用提供了数据基础。医疗机构应结合自身特点，制定统一的结构化模板和数据录入标准。

二、电子病历的流转与质控：过程管理的核心环节

电子病历在生成后，并非一成不变，其在不同科室、不同医护人员之间的流转，以及随之而来的质量控制，是保障病历质量的关键。

2.1病历的提交、审阅与修改

各级医师完成病历书写后，应按照权限提交给上级医师审阅。上级医师需对病历的规范性、完整性、准确性及医疗决策的合理性进行审核，提出修改意见。电子病历系统应支持痕迹化修改，即保留修改前后的内容、修改人及修改时间，确保病历修改的可追溯性。修改应遵循相关规定，已归档病历的修改需履行特定审批程序。

2.2多学科协作中的信息共享与流转

在复杂疾病的诊疗过程中，电子病历需在不同科室（如内科、外科、影像科、检验科等）及医护技人员间流转共享。系统应支持基于角色的访问控制（RBAC），确保相关人员能便捷获取所需信息，同时防止信息泄露。会诊记录、检查申请与报告、手术安排等均需在电子病历系统中有序流转，并留下清晰的处理痕迹。

2.3环节质控与终末质控相结合

医疗机构应建立健全电子病历质量控制体系。环节质控由科室质控小组或指定人员负责，对在架病历的及时性、完整性、规范性进行日常检查与督促。终末质控则由医院质控部门在患者出院或完成主要诊疗阶段后，对病历进行全面的质量评估与评分。质控标准应明确、可量化，并与绩效考核挂钩。电子病历系统宜嵌入质控规则引擎，对常见的书写缺陷（如错别字、逻辑矛盾、项目缺失等）进行自动预警，辅助人工质控，提升质控效率。

三、电子病历的归档与存储：数据安全与长期保管

完成诊疗活动并通过质控的电子病历，需要进行规范的归档与安全存储，以满足医疗、法律、科研等多方面的需求。

3.1归档时机与要求

患者出院、转院或死亡后，经治医师应在规定时限内完成病历的整理、完善，并提交归档申请。质控通过后，由系统或指定管理员完成电子病历的正式归档。归档后的病历原则上不允许随意修改，确需修改的，应严格按照规定的流程进行，并记录修改原因及过程。

3.2存储介质与备份策略

电子病历数据应采用安全可靠的存储介质（如磁盘阵列、存储区域网络SAN等）进行存储。为防止数据丢失或损坏，必须建立完善的数据备份机制，包括实时备份、定期全量备份与增量备份相结合，并对备份数据进行定期校验与恢复演练。备份介质应异地存放，以应对突发灾难。

3.3数据保管期限与迁移

电子病历的保管期限应符合国家相关法律法规要求，如门诊病历保存年限、住院病历保存年限等。随着技术的发展，当系统升级或更换时，需确保电子病历数据的完整迁移，并保证迁移前后数据的一致性和可读性，避免因技术迭代导致历史数据丢失或无法访问。

四、电子病历的调阅与使用：信息价值的充分发挥

电子病历的最终目的在于服务于临床、教学、科研和管理，规范的调阅与使用流程是实现其价值的保障。

4.1调阅权限与身份认证

电子病历属于患者隐私信息，其调阅必须严格遵