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中医针灸大病历

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚育情况：[具体婚育状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复头痛伴头晕[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部及前额部为主，呈搏动性疼痛，程度时轻时重，严重时伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转、耳鸣等不适。曾于当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，诊断为“偏头痛”，给予止痛药物（具体药物不详）治疗后症状可缓解，但仍时有发作。近[X]天来，因工作劳累，头痛症状加重，发作频繁，疼痛程度较前加剧，头晕明显，影响日常生活及工作，为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“头痛待查”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，入睡困难，多梦易醒，食欲减退，二便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。

九、专科检查

1.头部

双侧颞部及前额部有压痛，以右侧为著，局部皮肤无红肿、破损。

2.经络腧穴

风池、太阳、百会、合谷等穴位有不同程度的压痛。

十、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，均在正常范围。

血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L，正常。

血糖：空腹血糖5.0mmol/L，正常。

2.影像学检查

头颅MRI：未见明显异常。

经颅多普勒超声（TCD）：提示双侧大脑中动脉血流速度增快，考虑血管痉挛可能。

十一、中医诊断

1.病名：头痛

2.证型：肝阳上亢证

3.辨证依据

患者头痛以双侧颞部及前额部为主，呈搏动性疼痛，伴头晕、口苦、咽干，结合舌红、苔黄腻，脉弦数，四诊合参，当属中医“头痛”范畴。患者长期工作劳累，情志不舒，肝气郁结，气郁化火，肝阳上亢，上扰清窍，故见头痛、头晕；口苦、咽干为肝胆郁热之象；舌红、苔黄腻，脉弦数均为肝阳上亢、肝经有热之征。

十二、西医诊断

1.疾病名称：偏头痛

2.诊断依据

患者有反复头痛病史[X]年，以双侧颞部及前额部搏动性疼痛为主，发作时伴有头晕、恶心等症状，头颅CT及MRI检查未见明显异常，TCD提示双侧大脑中动脉血流速度增快，考