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医院病历书写规范笔试题及答案

一、单选题

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和（）可以使用。

A.无正式中文译名的症状、体征

B.无正式中文译名的疾病名称

C.无正式中文译名的药物名称

D.以上都是

答案：D解析：病历书写一般要求用中文，但对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等通用的外文缩写是可以使用的，所以选D。

2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B解析：按照病历书写规范，首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，故答案为B。

3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.以上均可

答案：D解析：日常病程记录可由经治医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师在上级医师指导下也可以书写，所以选D。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，答案是B。

5.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和（）等。

A.诊疗意见

B.下一步计划

C.注意事项

D.以上都是

答案：D解析：科主任或副主任医师以上职称医师查房记录应包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析以及诊疗意见、下一步计划、注意事项等内容，所以选D。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.2

B.4

C.6

D.8

答案：C解析：若因抢救急危患者未能及时书写病历，有关医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记并注明，答案为C。

7.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：手术记录应在术后24小时内完成，选C。

8.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，答案是C。

9.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，所以选C。

10.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由（）签署同意书。

A.患者本人

B.法定代理人

C.被授权人

D.以上均可

答案：D解析：对于需患者书面同意的医疗活动，可由患者本人签署，若患者无行为能力等情况，可由法定代理人或被授权人签署，所以选D。

11.病历书写中，上级医师修改下级医师书写的病历，修改时应该使用（）笔。

A.红

B.蓝黑

C.纯蓝

D.以上均可

答案：A解析：上级医师修改下级医师病历要用红笔，这样便于区分和识别修改情况，答案是A。

12.住院病历书写质量评估标准中，乙级病历要求总分在（）分。

A.60～69

B.70～79

C.80～89

D.90～99

答案：B解析：住院病历书写质量评估中，乙级病历总分在70-79分，选B。

13.下列哪种情况不属于病历书写不规范（）。

A.字迹清晰

B.书写不及时

C.内容不完整

D.涂改严重

答案：A解析：字迹清晰是病历书写的基本要求之一，不属于不规范情况；而书写不及时、内容不完整、涂改严重都属于病历书写不规范的表现，所以选A。

14.病历中现病史不包括以下哪项内容（）。

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族遗传病史

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史主要记录患者本次疾病的发生、发展等情况，包括起病情况、主要症状特点、病情发展演变等；家族遗传病史属于家族史内容，不属于现病史，所以选C。

15.手术同意书内容不包括（）。

A.术前诊断

B.手术名称

C.患者经济状况

D.可能出现的并发症

答案：C解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、可能出现的并发症等内容，患者经济状况与手术本身及同意书核心内容无关，所以选C。

16.下列关于病历保管的说法，错误的是（）。

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管

C.患者可以随时要求复印全部病历

D.医疗机构应当妥善保存病历资料

答案：C解析：住院病历由医疗机构保管，门（急）诊病历可由医疗机构保管也可由患者自行保管，医疗