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培训机构教职工天健康监测记录表
XX14
姓名：身份证号码：
近天体温测量记录咳嗽
14
序号日期其他不适（请说明）
上午下午异常时温度有无
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
样表2
-1-
样表3
Xx培训机构教职工健康联系卡
姓名：____________岗位（职位）：____________
家庭地址
联系方式
寒假期间外出
情况
（何时去过某省某市；何时返回；
是否已居家隔离14天期满或无）
是否有与新冠
如果有，是否向有关
肺炎患者接触
部门报备
情况
（有或者无）（是或否）
近期是否与国外或
湖北（武汉）、中风如果有，是否向有关
险地区返回人员接部门报备
触（有或者无）（是或否）
共同生活人是否有
与新冠肺炎患者接
触情况；近期是否与
如果有，是否向有关
国外或湖北（武汉）、
部门报备
中风险地区返回人
（有或者无）（是或否）
员接触；是否外出及
健康相关情况
健康
状况
（目前健康状况及近期是否发烧或身体异常）
本人承诺
(本人承诺以上情况填写属实)
本人签字:______________
-2-
样表4
XX培训机构学员健康监测情况表（一班一表）
班级：班主任：登记时间：
体温测量咳嗽锡康码
时间姓名
记录有无（绿码或红码）
-3-
附件2
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