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结直肠癌术前评估

引言

结直肠癌是全球范围内高发的恶性肿瘤之一，其治疗效果与早期诊断、精准治疗密切相关。术前评估作为治疗流程的关键环节，不仅是制定个体化手术方案的基础，更是降低手术风险、改善患者预后的核心依据。通过系统的术前评估，医生能够全面掌握肿瘤的局部侵犯范围、远处转移情况、患者的器官功能状态及肿瘤生物学特性，从而在手术时机选择、术式设计（如保肛与否、腹腔镜或开腹）、围手术期管理（如是否需要新辅助治疗）等方面做出科学决策。本文将从基础评估、深入评估及综合决策三个层面，逐层解析结直肠癌术前评估的核心内容与临床意义。

一、基础评估：信息收集与初步判断

术前评估的第一步是通过基础信息收集，建立对患者病情的初步认知。这一阶段的评估内容虽看似常规，却是后续深入分析的基石，涵盖病史采集、体格检查及基础实验室检测三方面，三者相互印证，共同勾勒出患者的“基础病情画像”。

（一）病史采集：挖掘疾病线索

病史采集是术前评估的“第一扇窗”，通过与患者及家属的详细沟通，可获取疾病发展的关键信息。首先需关注症状演变：患者是否存在排便习惯改变（如腹泻与便秘交替）、大便性状异常（如变细、带沟槽）、便血（鲜红或暗红，是否与粪便混合）、腹痛（部位、性质、持续时间）等典型症状；症状的起始时间、进展速度（如1个月内体重下降超过5%提示肿瘤消耗）也需重点记录。其次，家族史与既往史不可忽视：家族中若有结直肠癌或遗传性息肉病（如家族性腺瘤性息肉病）患者，需警惕遗传易感性；既往肠道疾病史（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）可能增加癌变风险；糖尿病、高血压等慢性病史则会影响围手术期用药及器官功能评估。此外，患者的生活方式（如长期高脂饮食、吸烟饮酒史）也与结直肠癌发病相关，需作为潜在危险因素纳入考量。

（二）体格检查：定位与定性的初步判断

体格检查是对病史的“物理验证”，重点关注腹部与直肠区域。腹部触诊需检查是否存在包块（位置、大小、活动度、压痛）、肝大（提示肝转移可能）及腹水（晚期肿瘤或腹膜转移征象）；听诊肠鸣音是否亢进或减弱，以判断是否存在肠梗阻。直肠指检对直肠癌的诊断尤为重要——约70%的直肠癌可通过指检触及，医生需注意肿瘤的位置（距肛缘距离）、大小、质地（硬韧或脆）、活动度（与周围组织是否固定）及指套染血情况。此外，全身状态评估也不可遗漏：观察患者是否存在贫血貌（睑结膜苍白）、消瘦（体重指数低于18.5）等消耗表现，淋巴结触诊（如锁骨上淋巴结肿大提示远处转移）可为病情分期提供线索。

（三）基础实验室检查：量化机体状态

实验室检查通过客观指标反映患者的基础健康状况与肿瘤负荷。血常规可提示贫血（血红蛋白降低）、感染（白细胞升高）；生化检查重点关注肝功能（转氨酶、胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）及电解质（血钾、血钠），评估肝肾功能是否耐受手术；凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）异常可能增加术中出血风险，需提前干预。肿瘤标志物检测中，癌胚抗原（CEA）是结直肠癌最常用的血清标志物，其升高程度与肿瘤负荷、转移风险正相关（如术前CEA显著升高者，术后复发风险更高）；CA19-9虽非特异性，但在合并肝转移时可能同步升高。需注意的是，肿瘤标志物正常不能排除肿瘤存在，需结合其他检查综合判断。

二、深入评估：精准定位与风险预判

在完成基础信息收集后，为更精准地判断肿瘤局部情况及全身状态，需进一步开展深入评估。这一阶段的核心是通过影像学技术明确肿瘤分期、通过功能评估判断患者手术耐受性、通过生物学检测揭示肿瘤特性，三者共同为手术方案的精细化设计提供支撑。

（一）影像学评估：明确肿瘤分期与转移

影像学检查是术前评估的“核心工具”，通过多模态技术组合，可全面呈现肿瘤的原发灶、区域淋巴结及远处转移情况。

首先，结直肠镜检查是诊断的“金标准”。它不仅能直接观察肿瘤形态（隆起型、溃疡型、浸润型）、位置（左半结肠、右半结肠、直肠），还可通过活检获取病理组织，明确肿瘤分化程度（高、中、低分化）及类型（腺癌、黏液腺癌等）。对于肠镜无法通过的梗阻性病变，需结合钡剂灌肠或CT结肠成像（CT仿真肠镜）评估近端肠管情况。

其次，盆腔/腹部增强CT是评估局部侵犯与转移的首选。通过CT可判断肿瘤对肠壁的浸润深度（T分期）：肠壁增厚超过1cm、周围脂肪间隙模糊提示突破浆膜层；区域淋巴结转移表现为直径＞8mm的肿大淋巴结（短径更具参考价值）；肝转移灶多表现为类圆形低密度影，增强后呈“牛眼征”。对于直肠癌，盆腔MRI的软组织分辨率更高，可更精准判断肿瘤与括约肌、肛提肌的关系（如肿瘤距肛缘＜5cm可能影响保肛手术），并评估系膜筋膜（TME手术的关键层面）是否受侵（MRF阳性提示局部复发风险高）。

此外，PET-CT（正电子发射计算机断层扫描）在寻找隐匿性转移灶中具有独特优势。对于CEA持续升高但常规影像学未发现转移的患者，PE