药品不良反应事件报告表模板.docx

药品不良反应事件报告表模板

一、基本信息

（一）患者信息

1.患者姓名：填写患者的真实姓名，确保准确无误，以便后续跟踪和查询。若为儿童患者，需同时注明家长姓名及与患者的关系。

2.性别：明确填写“男”或“女”。

3.年龄：填写患者的具体年龄，精确到岁、月，如为新生儿需精确到日。年龄对于判断药品不良反应的发生可能与患者生理状态的关联有重要意义。

4.出生日期：记录患者的出生年月日，与年龄相互印证，便于准确分析患者的生理阶段。

5.民族：填写患者所属的民族，不同民族可能存在的遗传差异和生活习惯差异或许会对药品反应产生影响。

6.职业：填写患者的具体职业，某些职业可能会接触到特定的化