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个人工伤鉴定委托书

个人工伤鉴定委托书

一、委托人基本信息

委托人：________________

性别：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

住址：________________

工作单位：________________

工作岗位：________________

入职日期：________________

劳动合同签订日期：________________

社会保险缴纳情况：________________

工伤保险参保单位：________________

工伤保险参保编号：________________

二、受委托人基本信息

受委托人：________________

性别：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

工作单位：________________

职业资格证书：________________

专业职称：________________

执业证书编号：________________

联系地址：________________

三、工伤事故基本情况

（一）事故发生时间

年月日时分秒

（二）事故发生地点

详细地址：________________

具体工作区域：________________

环境描述：________________

（三）事故经过

详细描述事故发生过程，包括：

1.事故发生前的工作状态

2.事故发生的直接原因

3.事故发生的间接原因

4.当时的现场情况

5.目击证人情况

（四）伤害情况

1.受伤部位：________________

2.伤害类型：________________

-机械伤害

-物体打击

-起重伤害

-触电

-淹溺

-灼烫

-火灾

-高处坠落

-坍塌

-冒顶片帮

-透水

-放炮

-火药爆炸

-瓦斯爆炸

-锅炉爆炸

-容器爆炸

-其他爆炸

-中毒和窒息

-其他伤害

3.伤害程度描述：________________

4.紧急处理措施：________________

5.送医时间：________________

6.就医医院：________________

7.初步诊断结果：________________

四、工伤认定申请材料清单

（一）身份证明材料

1.委托人身份证复印件

2.委托人户口本复印件

3.委托人照片

（二）劳动关系证明材料

1.劳动合同复印件

2.入职登记表复印件

3.工资发放记录

4.社保缴纳证明

5.工作证复印件

6.考勤记录

7.同事证言

（三）工伤事故证明材料

1.事故现场照片

2.事故现场视频

3.事故报告

4.事故调查笔录

5.证人证言

6.监控录像

7.现场勘查记录

（四）医疗诊断证明材料

1.初诊病历

2.复诊病历

3.住院病历

4.医疗检查报告

5.影像学检查资料

6.手术记录

7.出院小结

8.康复治疗记录

9.用药清单

10.医疗费用清单

（五）其他相关材料

1.工伤认定申请表

2.工伤认定申请受理通知书

3.工伤认定决定书

4.劳动能力鉴定申请表

5.工伤保险待遇申请表

6.其他相关证明文件

五、委托事项

（一）工伤认定委托

1.代为向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请

2.代为提交工伤认定申请材料

3.代为接收工伤认定相关文书

4.代为参加工伤认定调查

5.代为陈述工伤认定事实和理由

6.代为对工伤认定决定提出行政复议或行政诉讼