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烧伤临床护理规范与最新实践指南

烧伤临床护理规范与最新实践指南

一、烧伤严重程度评估

1.1烧伤面积评估

-中国九分法：成人头部9%，双上肢各9%，胸腹背各18%，双下肢各18%，会阴部1%

-手掌法：患者手掌面积约等于体表面积的1%

-儿童烧伤面积评估：头部比例大，下肢比例小，需采用特殊公式计算

1.2烧伤深度评估

-Ⅰ度：仅伤及表皮层，红肿热痛，无水疱，3-7天愈合，无瘢痕

-浅Ⅱ度：伤及真皮浅层，剧痛，水疱大，基底红润，1-2周愈合，无瘢痕

-深Ⅱ度：伤及真皮深层，痛觉迟钝，水疱小，基底红白相间，3-4周愈合，可有瘢痕

-Ⅲ度：全层皮肤坏死，痛觉消失，皮革样，焦黄或炭化，需植皮愈合，留有瘢痕

1.3烧伤严重程度分级

-轻度：Ⅱ度烧伤面积10%或Ⅲ度烧伤面积2%

-中度：Ⅱ度烧伤面积10%-29%或Ⅲ度烧伤面积2%-5%

-重度：Ⅱ度烧伤面积30%-49%或Ⅲ度烧伤面积5%-10%

-特重度：Ⅱ度烧伤面积50%或Ⅲ度烧伤面积10%或伴有吸入性损伤、严重复合伤

二、烧伤急救处理

2.1现场急救

-迅速脱离热源，灭火措施：灭火器、棉被、水等

-冷疗：冷水冲洗15-30分钟，水温15-25℃，避免冰冻

-保护创面：无菌敷料覆盖，避免污染

-镇静止痛：吗啡2-4mg静脉注射，必要时重复

-建立静脉通路：生理盐水或乳酸林格液，成人18-20G静脉留置针

-破伤风抗毒素：1500U肌注，过敏者破伤风免疫球蛋白250U肌注

2.2液体复苏

-Parkland公式：24小时输液量=体重(kg)×烧伤面积(%)×4ml(前半量8小时内输入，后半量16小时内输入)

-Brooke公式：24小时输液量=体重(kg)×烧伤面积(%)×1.5ml+基础需要量(2000ml)

-胶体补充：烧伤面积30%者，第2-24小时输入胶体(白蛋白、血浆)占总液量1/3

-监测指标：尿量维持0.5-1.0ml/kg/h，成人30-50ml/h，儿童1-2ml/kg/h

-碱化尿液：碳酸氢钠125-250ml加入液体中维持尿pH6.5

三、烧伤创面护理

3.1创面清创

-无菌操作下进行，避免加重损伤

-清洗：生理盐水或碘伏溶液冲洗创面

-去除异物：毛发、污垢、坏死组织

-水疱处理：小水疱保留，大水疱低位引流

-麻醉：大面积清创需静脉麻醉，局部麻醉用1%利多卡因

3.2创面用药

-磺胺嘧啶银(SD-Ag)乳膏：0.5-1mm厚，每日1-2次，抗菌谱广

-硝酸银溶液(0.5%)：湿敷，每日更换，适用于铜绿假单胞菌感染

-碘伏溶液：0.1%溶液湿敷，广谱抗菌

-生长因子：碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、重组人表皮生长因子(rhEGF)促进创面愈合

-水胶体敷料：适用于浅Ⅱ度创面，吸收渗液，促进自溶清创

3.3包扎与暴露疗法

-包扎疗法：四肢创面，无菌纱布3-4层，加压包扎，每2-3天更换

-暴露疗法：头面部、会阴部、大面积烧伤，保持创面干燥，室温28-32℃，湿度40-60%

-半暴露疗法：渗出减少后，单层纱布覆盖，每日更换

-湿润暴露疗法(MEBO)：药膏1mm厚，每4-6小时更换一次

3.4手术治疗

-削痂术：适用于深Ⅱ度创面，削至健康组织平面

-切痂术：适用于Ⅲ度创面，切除至深筋膜平面

-植皮术：自体皮移植，刃厚皮、中厚皮、全厚皮

-皮瓣转移：关节功能部位、面部等特殊部位

-皮肤扩张术：修复大面积皮肤缺损

四、烧伤感染防控

4.1感染监测

-创面细菌培养：入院时、每周2次，培养阳性者每3天一次

-血培养：高热、寒战时进行，连续3次

-痰培养：疑有肺部感染者，每周1-2次

-尿培养：留置尿管者每周1次

4.2抗菌药物使用

-预防用药：青霉素G800万U/d，分2次静脉滴注，连用3-5天

-治疗用药：

-铜绿假单胞菌感染：头孢他啶2gq8h或亚胺培南0.5gq6h

-金黄色葡萄球菌感染：苯唑西林2gq4h或万古霉素1gq12h

-真菌感染：氟康唑200mg/d或两性霉素B0.5-1mg/kg/d

-联合用