院前急救病历书写基本规范.docxVIP

院前急救病历书写基本规范

院前急救病历是院前急救过程的全面记录，它不仅是医疗服务的重要组成部分，也是法律和医学研究的重要依据。一份规范、准确、完整的院前急救病历能够反映急救人员的专业水平和服务质量，为后续的院内治疗提供关键信息，同时在医疗纠纷处理中也具有重要的证据价值。以下将详细阐述院前急救病历书写的基本规范。

一般项目填写

一般项目包含患者的基本信息，这些信息是识别患者身份和了解其背景的基础。患者姓名需填写全名，确保准确无误，避免因姓名错误导致后续治疗和沟通出现问题。性别、年龄要填写确切信息，年龄精确到具体岁数或月龄、日龄，因为不同年龄段的生理特点和常见疾病有所不同，准确的年龄信息对诊断和治疗至关重要。

职业的填写有助于了解患者的工作环境和可能接触的危险因素，例如化工工人可能有化学物质中毒的风险。地址应详细到门牌号，以便在需要回访或进一步了解患者生活环境时能够准确找到。联系方式要填写患者本人或其紧急联系人的有效电话号码，确保在后续治疗或随访过程中能够及时与患者或其家属取得联系。

就诊日期和时间必须精确到分钟，这对于判断病情发展和评估急救效果具有重要意义。急救人员到达现场时间和离开现场时间同样需要准确记录，这两个时间点之间的时间段反映了现场急救的时长和效率。

主诉记录

主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，是病历的重要组成部分。记录主诉时要简洁明了，突出主要问题，一般不超过20个字。例如“突发胸痛2小时”，既明确了症状（胸痛），又说明了持续时间（2小时）。

对于症状的描述要准确，如疼痛要描述疼痛的部位（如心前区、上腹部等）、性质（如刺痛、钝痛、压榨性痛等）、程度（可采用轻度、中度、重度等描述）和发作频率。如果患者有多种症状，应按照症状的主次和发生的先后顺序进行记录。

现病史采集与书写

现病史是对患者当前疾病发生、发展过程的详细描述，是诊断和治疗的重要依据。要详细记录起病的情况，包括起病的缓急、发病的时间和地点等。例如，患者在剧烈运动后突然出现呼吸困难，这对于判断病因可能有重要提示作用。

主要症状的特点是现病史的核心内容，除了前面提到的疼痛的相关特点外，对于其他症状如发热，要记录发热的程度（低热、中度热、高热）、热型（稽留热、弛张热、间歇热等）；对于咳嗽，要记录咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、咳痰的颜色、量和性状等。

病情的发展与演变也需要详细记录，包括症状的加重或缓解情况，是否出现了新的症状等。例如，患者最初只有咳嗽症状，随后出现了呼吸困难，这表明病情在进展。同时，要记录患者发病以来的诊疗经过，包括在其他医疗机构的检查、诊断和治疗情况，使用过的药物及其疗效等。

此外，还要记录患者发病以来的一般情况，如饮食、睡眠、大小便等情况，这些信息对于全面了解患者的身体状况也有重要意义。

既往史记录

既往史是指患者过去的健康状况和曾经患过的疾病。要详细询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，记录疾病的诊断时间、治疗情况和目前的控制状态。例如，患者有高血压病史5年，一直服用硝苯地平控制血压，血压控制在130/80mmHg左右。

对于传染病史，要询问患者是否患过肝炎、结核等传染病，患病时间、治疗情况和是否治愈等。手术、外伤史要记录手术的时间、名称和术后恢复情况；输血史要记录输血的时间、原因和输血量等。过敏史要详细记录患者对药物、食物等的过敏情况，包括过敏的症状和严重程度。

个人史内容

个人史包括患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好等。社会经历要记录患者的出生地、居住地和曾到过的地区，了解患者是否有疫区接触史等。职业及工作条件要了解患者的工作性质、工作环境是否存在有害因素等，例如长期在粉尘环境中工作的患者可能有尘肺病的风险。

习惯与嗜好方面，要询问患者的吸烟、饮酒情况，包括吸烟的年限、每日吸烟的支数，饮酒的年限、饮酒的种类和量等。此外，还要了解患者的饮食习惯，如是否喜食辛辣、油腻食物等。

家族史询问

家族史主要询问患者家族中是否有类似疾病的发生，对于一些遗传性疾病和传染性疾病的诊断有重要意义。要询问患者父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，是否患有与患者类似的疾病，如家族性高血压、遗传性糖尿病等。

如果家族中有遗传性疾病，要了解疾病的遗传方式，如常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传等。对于家族中曾患过传染病的患者，要了解传染病的种类和患病情况。

体格检查记录

体格检查是院前急救中了解患者身体状况的重要手段，记录要全面、准确。生命体征是体格检查的重要内容，包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度。体温要记录测量的部位（如腋下、口腔、直肠等）和具体数值；脉搏要记录脉搏的频率、节律和强弱；呼吸要记录呼吸的频率、节律和深度；血压要记录收缩压和舒张压的数值；血氧饱和度要记录具体的百分比数值。

一般情况要观察患者的