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个人门（急）诊费用医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或者其

他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条本合同的被保险人应为出生满30天（含30天）至65周岁（含65周岁），

身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订

立时对被保险人有保险利益的其他人。

第四条除另有约定外，本合同受益人应为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之

日起一定期间为等待期，等待期期限由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单中载明。

投保人续保或被保险人因遭受意外伤害事故发生门（急）诊医疗的无等待期。

在等待期内，被保险人非因意外伤害事故发生门（急）诊医疗的，保险人不承担保险

责任。

第六条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因罹患疾病，

在医院接受门（急）诊治疗，保险人对于被保险人每次实际支出的、符合当地社会基本医疗

保险主管部门规定的、必需且合理的门（急）诊医疗费用，扣除保险合同载明的门（急）

诊医疗免赔额后，按如下约定承担保险责任：

（一）若被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性门（急）诊费用补偿型医

疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得门（急）诊医疗费用补偿，保险人按如下公式

赔偿门（急）诊医疗保险金：

门（急）诊医疗保险金＝（门（急）诊医疗费用－门（急）诊医疗免赔额）×门（急）

诊医疗赔付比例A；

（二）若被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性门（急）诊费用补偿型医

疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得门（急）诊医疗费用补偿（以下简称“已获得

的门（急）诊费用补偿”），保险人按如下公式赔偿门（急）诊医疗保险金：

门（急）诊医疗保险金＝（门（急）诊医疗费用－已获得的门（急）诊费用补偿－门

（急）诊医疗免赔额）×门（急）诊医疗赔付比例B；

上述“门（急）诊医疗免赔额”为单次免赔额，即对被保险人发生的单次门（急）诊

医疗费用，保险人均需扣除一次免赔额后承担保险责任，当单次门（急）诊医疗费用低于

保险合同载明的门（急）诊医疗免赔额时，该次门（急）诊医疗费用不予赔偿。

第七条本合同所约定的门（急）诊医疗费用是符合当地社会基本医疗保险规定支

付范围内的医疗费用。

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责任免除

第八条任何在下列期间发生或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保

险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、被政府依法拘禁或入狱

期间；

（三）被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（四）被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无合法有效行驶证的机

动交通工具；

（六）遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常（依据世界卫生组织《疾病

和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）；

（七）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；

（八）等待期内出现的疾病；

（九）预防性、康复性、保健性、美容整形、变性等相关医疗及前述相关医疗的并

发症或因前述相关医疗导致的医疗事故；

（十）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（十一）实验性或试验性治疗、健康体检、心理治疗；

（十二）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国

际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障