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护士高危病人护理方案

一、概述

护士在高危病人护理中扮演着关键角色，需要通过系统化的评估、干预和监测，降低病人风险，保障其安全。本方案旨在为护士提供一套科学、规范的护理流程，涵盖高危病人的识别、评估、干预和文档记录等环节，以提升护理质量和病人预后。

二、高危病人识别与评估

（一）高危病人定义

高危病人是指存在或可能发生严重并发症、病情不稳定或生命体征异常的病人，包括但不限于：

1.术后病人

2.严重创伤病人

3.心力衰竭、呼吸衰竭病人

4.多器官功能衰竭病人

5.营养不良或意识障碍病人

（二）评估方法

1.**快速评估**：通过ABCDE评估法（Airway、Breathing、Circulation、Disability、Exposure）快速判断病人危急状况。

2.**系统评估**：

(1)生命体征监测：包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。

(2)神经功能评估：使用Glasgow昏迷评分等工具。

(3)水电解质平衡评估：监测尿量、电解质水平等。

(4)并发症风险评估：如深静脉血栓（DVT）、压疮、感染等。

三、护理干预措施

（一）生命体征监测与支持

1.**持续监测**：使用监护仪实时监测生命体征，每30分钟记录一次，异常情况立即报告医生。

2.**氧疗支持**：根据血氧饱和度调整吸氧流量，保持SpO?92%。

3.**体位管理**：抬高床头20°~30°，减少误吸风险；必要时使用约束带防止坠床。

（二）病情干预

1.**液体管理**：

(1)根据中心静脉压（CVP）调整输液速度，一般心衰病人输液速度不超过20ml/h。

(2)监测每日出入量，异常及时调整利尿剂用量。

2.**疼痛管理**：

(1)使用疼痛评分量表（如NRS）评估疼痛程度。

(2)遵医嘱给予镇痛药物，并观察用药效果及副作用。

3.**预防并发症**：

(1)深静脉血栓预防：鼓励病人踝泵运动，必要时使用弹力袜或间歇充气加压装置。

(2)压疮预防：每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用减压床垫。

（三）心理与支持

1.**沟通与安抚**：

(1)每日与病人进行至少两次简短沟通，了解其需求。

(2)对意识清醒病人提供疾病信息，缓解焦虑情绪。

2.**家属支持**：

(1)定期向家属更新病情，提供护理指导。

(2)必要时安排家属参与护理过程，增强信心。

四、护理记录与交接

（一）记录要点

1.每小时记录生命体征及病情变化。

2.记录用药时间、剂量及反应。

3.特别事件（如呼吸困难加重）需立即记录并报告。

（二）交接流程

1.交班前整理病人资料，确保无遗漏。

2.交接时重点说明：

(1)未完成的医嘱及药物使用情况。

(2)需特别观察的指标（如瞳孔变化）。

(3)病人及家属的动态需求。

五、注意事项

1.高危病人护理需严格执行无菌操作，减少感染风险。

2.遇病情急剧变化时，优先启动急救预案，并保持与医生的密切沟通。

3.定期参加高危病人护理培训，更新知识技能。

本方案为通用框架，具体措施需根据病人个体情况调整。护士应保持高度责任心，确保护理过程的安全与规范。

**三、护理干预措施**

（一）生命体征监测与支持

1.**持续监测**：

***设备准备**：确保监护仪功能完好，包括心电、无创血压、呼吸频率、血氧饱和度（SpO?）及体温监测模块。校准监护仪，确保准确性。

***监测频率**：根据病人病情严重程度调整监测频率。

*危重病人（如术后刚返回病房、失血性休克、严重心衰、呼吸衰竭）：每15-30分钟监测一次生命体征。

*重度病人：每30-60分钟监测一次。

*轻度高危病人：每1-2小时监测一次。

***数据记录**：在护理记录单上清晰、准确、及时地记录每次监测值，包括日期、时间、心率（次/分钟）、收缩压（mmHg）、舒张压（mmHg）、平均压（mmHg）、呼吸频率（次/分钟）、血氧饱和度（%）、体温（°C）。同时记录波形是否规整、有无报警及处理情况。

***异常识别与处理**：

***心率**：心动过速（成人100次/分钟）或心动过缓（成人60次/分钟）均需评估原因并报告医生。心动过速需关注体温、疼痛、贫血、甲亢、药物影响等；心动过缓需关注电解质紊乱、药物（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）、心脏本身病变等。

***血压**：高血压（成人SBP140mmHg或DBP90mmHg）或低血压（成人SBP90mmHg或DBP60mmHg）需立即报告医生。低血压时，在医生指导下调整液体输入速度和量，必要时给予升压药物；高血压需评估诱因（如疼痛、焦虑、体位性低血压）并采取相应措施（如调整体位、安慰病人）。

***呼吸频率**：呼吸过快（成