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病历书写自查报告及整改措施汇编
汇编说明
本汇编旨在总结病历书写自查情况，并提出相应的整改措施，以确保病历书写的规范性、完整性和及时性，提升医疗服务质量。本汇编内容基于近期对全院病历的全面自查结果整理而成。
一、自查背景及目的
1.1自查背景
随着医疗质量的持续提升和对病历书写管理的日益严格，我院根据上级部门及国家相关法规要求，定期开展病历书写自查工作。本次自查覆盖范围包括门诊病历、住院病历、抢救病历等各类医疗文书。
1.2自查目的
识别病历书写中存在的不足和问题。
分析问题产生的原因，提出针对性的整改措施。
监督整改措施的落实情况，持续改进病历书写质量。
二、自查内容及发现的问题
2.1自查内容
本次自查主要依据《病历书写基本规范》（2023年版）、《医疗机构病历管理规定》等相关文件，重点核查以下内容：
病历书写的及时性
逻辑的完整性
信息的准确性
医嘱的规范性
专科特殊要求等
2.2发现的问题
根据自查结果，主要存在以下几类问题：
序号
问题类别
具体问题
1
书写不及时
部分病历记录（尤其门诊病历）未在规定时间内完成书写，如主诉、现病史记录延迟。
2
信息缺失
部分病程记录缺少对诊疗方案的调整说明；辅助检查结果未及时纳入病程记录；术前讨论记录不完整。
3
医嘱不规范
部分医嘱（如临时医嘱、长期医嘱）书写不规范，如时间填写错误、剂量单位遗漏、药物名称不标准等。
4
专科要求未落实
呼吸、心内科等专科病历未按规定使用专用术语或未包含特定图表记录；儿科病历生长发育记录不完善。
5
逻辑性不足
病程记录与出院小结内容不一致；知情同意书等文书签署不完整。
6
电子病历系统问题
部分医生使用快捷模板时未进行个性化调整，导致病历内容同质化严重；电子体温单等动态记录未及时更新。
三、整改措施
针对上述问题，提出以下整改措施：
3.1针对书写不及时问题
措施1:加强岗前培训，明确各项病历记录的时间要求。
措施2:在电子病历系统中设置提醒功能，对超时未完成记录的医生进行短信或App推送提醒。
措施3:将病历书写及时性纳入科室及个人绩效考核。
3.2针对信息缺失问题
措施1:制定标准化病历模板，明确各部分记录必须包含的内容。
措施2:对辅助检查结果实行闭环管理，检查科室在HIS系统中自动推送结果，医生需在规定时间内查阅并记录。
措施3:定期抽取病历进行专科病历专项检查，如术前讨论记录的完整性。
3.3针对医嘱不规范问题
措施1:组织医嘱规范培训，重点讲解常见错误类型及纠正方法。
措施2:电子病历系统启用医嘱闭环管理，对异常医嘱（如剂量冲突）进行自动校验并限制执行。
措施3:医务处联合药房定期抽查医嘱执行记录，确保医嘱规范性。
3.4针对专科要求未落实问题
措施1:各科室组织本科室病历书写标准的再培训，特别是专用术语和图表使用规范。
措施2:医务处汇总各专科特殊病历要求清单，并在电子病历系统中完善相应模板。
措施3:对儿科等特殊科室开展专项病历质量提升月活动。
3.5针对逻辑性问题
措施1:强调病程记录与出院小结的一致性，实行双盲核查机制。
措施2:组织案例讨论会，分析因文书遗漏或错误导致的医疗纠纷案例，提升病历写作者的法律意识。
措施3:知情同意书等关键文书实行多人复核制度，确保签署完整。
3.6针对电子病历系统问题
措施1:限制快捷模板的使用范围，要求医生在关键记录部分进行个性化补充。
措施2:技术部门优化系统提醒功能，除超时提醒外增加关键记录未更新的主动提醒。
措施3:每季度对电子病历系统运行情况进行评估，收集医生意见并持续优化。
四、整改落实与持续改进
4.1落实责任
各科室指定病历质控专员，负责本科室整改措施的监督与记录。
医务处成立专项督导组，每月对整改情况开展飞行检查。
4.2过程监控
建立病历质量”红黄蓝”预警机制，对整改未到位的科室进行分级通知和限期整改。
不定期开展随机抽查，对整改效果进行评估。
4.3持续改进
每半年形成自查整改报告，分析问题变迁趋势，动态调整整改措施。
举办病历书写能力竞赛，将优秀案例纳入全院学习资料。
探索使用AI辅助病历审核技术，提升长期监管效能。
五、结语
病历书写质量是医疗质量的核心基础，我院将以此次自查整改为新的起点，持续加强病历书写规范化管理，全面提升医疗服务品质和患者就医体验。全院医务工作者应充分认识病历书写的重要性，以严谨作风对待每一份医疗文书的记录工作，共同为患者提供安全、规范的医疗服务。
汇编编制部门：医务处
编制日期：2023年XX月XX日
病历书写自查报告及整改措施汇编（1）
一、自查工作概述
1.1自查背景
为贯彻落实《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》等法律法规要求，进一步规范我院病历书写行为，
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