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口腔正畸合同

一、合同双方基本信息

甲方（患者）

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

紧急联系人：________________________

紧急联系人电话：________________________

乙方（医疗机构）

机构名称：________________________

医疗机构执业许可证号：________________________

法定代表人：________________________

机构地址：________________________

联系电话：________________________

执业医师姓名：________________________

医师执业证书号：________________________

二、合同签订与生效

合同签订日期：______年______月______日

合同生效日期：自双方签字（或盖章）之日起生效

合同期限：自生效之日起至正畸治疗完成并达到约定效果之日止

三、正畸治疗目标与方案

（一）治疗目标

功能改善：矫正牙齿排列不齐、咬合不正等问题，恢复正常咀嚼功能及发音功能。

美观提升：调整牙齿排列至临床认可的美观标准，改善面部轮廓协调性。

健康维护：预防因牙齿错位导致的牙周病、颞下颌关节紊乱等并发症。

（二）治疗方案

初诊评估：乙方已通过口腔检查、X光片（含头颅侧位片、全景片）、牙齿模型扫描及面部照片采集，确认甲方口腔状况符合正畸治疗指征，无禁忌证。

矫正器类型：根据甲方牙齿条件及需求，双方确认采用以下第______种矫正方式：

传统金属托槽矫正器

陶瓷自锁托槽矫正器

隐形矫正器（品牌：________________）

其他：________________

治疗周期：预计总疗程为______个月，具体时间可根据治疗进展调整。

复诊安排：首次安装矫正器后，每月复诊一次（具体时间以乙方通知为准），每次复诊间隔不超过45天。甲方需配合按时就诊，否则可能延长治疗周期。

四、治疗费用及支付方式

（一）费用构成

总费用：人民币________________元（大写：________________元整），包含以下项目：

初诊检查费（含X光、模型制作、方案设计）：______元

矫正器材料费：______元

治疗费（含安装、调整、拆除）：______元

复诊费（共______次，每次______元）：______元

保持器费用（含设计与制作）：______元

额外费用：若治疗过程中需增加辅助装置（如支抗钉、扩弓器等）或因甲方原因导致矫正器损坏需更换，费用由甲方承担，具体金额以实际发生为准。

（二）支付方式

分期支付：

首期款（合同签订时）：总费用的______%，即______元

第二期（矫正器安装后1个月）：总费用的______%，即______元

第三期（矫正器安装后6个月）：总费用的______%，即______元

尾款（矫正器拆除时）：剩余______%，即______元

支付方式：现金/银行转账/微信/支付宝（乙方收款账户信息：________________）

五、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

权利：

知悉治疗方案、预期效果、风险及费用明细，有权要求乙方书面说明治疗细节。

对乙方医疗行为进行监督，如发现医生资质不符或操作违规，可随时提出异议。

治疗过程中如出现严重不适（如持续疼痛、牙龈红肿、矫正器脱落等），有权要求乙方免费进行调整或处理。

义务：

严格遵守医嘱，保持口腔卫生（每日刷牙不少于3次，使用牙线及冲牙器辅助清洁），避免食用过硬（如坚果、冰块）、过黏（如口香糖、糯米制品）及过大（如苹果需切块）食物。

不得自行拆卸、调整矫正器或咬硬物，如因个人原因导致矫正器损坏或丢失，需承担维修或更换费用（______元/次）。

如需外出或长期无法复诊，需提前7天书面通知乙方，协商暂停治疗或调整方案。

（二）乙方权利与义务

权利：

要求甲方按时支付费用，对逾期未付款项有权暂停治疗，逾期超过30天且经催告无效的，可解除合同。

如甲方未按医嘱配合治疗（如频繁缺席复诊、口腔卫生极差）导致治疗效果不佳，有权调整方案并要求甲方承担额外费用。

义务：

由具备正畸专业资质的医生亲自操作，治疗过程中使用符合国家医疗器械标准的材料，确保设备消毒合格。

每次复诊后记录治疗进展，拍摄阶段性照片及模型，供甲方查阅。治疗结束后提供书面治疗总结及保持器佩戴指导。