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健康险理赔服务合同

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（被保险人）：____________________

住所地：______________________________

乙方（理赔服务机构）：____________________

住所地：______________________________

本合同由甲方与乙方在平等自愿基础上订立，旨在规范健康险理赔相关服务内容。双方确认具备签订本合同的完全民事行为能力与合法资格。

（二）合同标的

本合同标的为乙方向甲方提供的健康险理赔全流程服务，涵盖理赔申请材料审核、医疗机构协调、保险金计算及支付跟踪等核心环节。服务范围严格限定于甲方所持有效健康险保单约定的保障内容内，不涉及其他险种的交叉理赔事项。

二、定义与释义

（一）关键术语

理赔服务指乙方接受甲方委托后开展的包括材料收集验证、医疗记录调取、保险责任认定及赔付进度跟踪等系列专业服务行为。重要材料指影响理赔结论的医疗诊断书、费用清单、身份证明及保险合同原件等文件。理赔时效指自乙方收到完整理赔材料之日起至作出理赔决定的周期。

（二）解释规则

本合同条款发生歧义时，按有利于实现合同目的及公平原则解释。部分条款无效不影响其他条款效力，无效条款应按最接近双方本意的合法条款替代执行。

三、服务内容

（一）基础服务范围

乙方应协助甲方完成理赔申请材料的形式审查与完整性核验，包括原件与复印件的合规性比对，医学专业术语的通俗化解释。对需补充的材料须在三个工作日内一次性书面告知甲方，并指导甲方完成定点医疗机构的诊疗记录调取手续。

（二）增值服务内容

乙方应每五日向甲方书面通报理赔处理进度，对超过二十日未结案的理赔案件提供保险公司对接专员信息及流程阻滞说明。在保险金支付阶段，乙方须同步向甲方提供赔付金额计算明细及到账时效的书面承诺。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利义务

甲方有权要求乙方在约定时限内出具书面理赔进展报告，并查阅乙方留存的理赔材料复印件。甲方应保证提交材料真实性，在收到材料补充通知后七个工作日内完成补正。甲方需授权乙方代理其与保险公司进行理赔交涉，但重大理赔让步需获得甲方书面确认。

（二）乙方权利义务

乙方有权要求甲方配合提供医保结算凭证等关联证明，对存疑材料可要求医疗机构出具认证说明。乙方应设立专项服务通道处理甲方咨询，咨询响应不超过两个工作日。所有经手材料应建立物理隔离的保密存档体系，理赔结束后二十日内销毁非必要材料。

五、保密条款

（一）保密范围

保密信息涵盖甲方病历资料、保险金额、家庭关系证明及乙方服务报价等敏感内容。医疗档案保密期延至本合同终止后五年，其他信息保密期为三年。如发生信息泄露，过错方应承担消除影响及最高二十万元违约金责任。

（二）例外情形

经司法机关依法调取或已公开信息不受保密约束。乙方为履行服务向保险公司提供必要材料不视为泄密，但需提前三日告知甲方材料内容及接收方信息。

六、合同期限

本合同自双方签署之日起生效，有效期为二十四个月。合同期满前三十日，任何一方未提出书面终止通知则自动续期十二个月。合同期内未完成的理赔委托，相关条款效力延续至该理赔案件结案后终止。

七、费用与支付

（一）计费标准

基础服务费按单次理赔委托计收，金额为保险赔付金额的百分之三至百分之八，具体比例依案件复杂程度在委托时书面确认。涉及跨省医疗协调或第三方鉴定等情形，按实际发生成本加收不超过基础服务费百分之二十的专项服务费。

（二）结算方式

甲方应于收到保险金后七个工作日内支付服务费。支付迟延每日按应付金额万分之五计收滞纳金。乙方须在收费后三日内开具合法票据，通过双方约定的电子或纸质方式送达。

八、违约责任

（一）服务瑕疵责任

乙方未在三十日内完成理赔材料递交，每逾期一日按基础服务费百分之一支付违约金。因乙方过错导致保险拒赔，乙方应退还已收服务费并赔偿甲方直接损失，赔偿额以应赔付保险金为上限。

（二）根本违约情形

甲方提供虚假材料致保险合约解除的，应赔偿乙方服务成本及商誉损失。乙方转委托核心服务或泄露信息造成重大后果，甲方有权立即解约并主张所受损失的两倍赔偿。

九、争议解决

双方应优先通过协商解决争议，协商期不超过十五日。协商未果时任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。诉讼期间除争议条款外，其余合同条款仍须继续履行。

十、合同生效与终止

（一）生效条件

本合同自双方法定代表人签字并加盖公章之日起生效。电子签约需通过双方认证的数字证书完成方为有效。

（二）终止情形

除自然终止外，甲方享有提前三十日书面通知的无责解约权。乙方因丧失经营资质等事由导致合同无法履行时，应向甲方支付相当于三个月平均服务费的解约补偿。

十一、其他

本合同变更需形成书面补充协议。通知送达以合同载明地址为准，地址变更须三日内告知对方。合同正本一式两份，具同等法律