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门诊电子病历书写规范考核试卷有答案

一、单选题

1.门诊电子病历的时效性要求，一般应在诊疗活动结束后（）内完成。

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.4小时

答案：B解析：门诊电子病历一般应在诊疗活动结束后2小时内完成，以保证病历的及时性和准确性。

2.以下关于门诊电子病历中主诉的书写要求，错误的是（）。

A.应简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状或体征及持续时间

B.一般不超过20字

C.可以使用诊断术语

D.避免使用模糊不清的词语

答案：C解析：主诉是患者就诊的主要原因，应使用患者自己的语言描述症状或体征，不能直接使用诊断术语。

3.门诊电子病历中现病史的书写不包括以下哪项内容（）。

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往手术史

D.病情的发展与演变

答案：C解析：既往手术史属于既往史的内容，现病史主要记录本次疾病从起病到就诊时的发生、发展及其诊治经过。

4.门诊电子病历中既往史不包括（）。

A.传染病史

B.外伤史

C.家族遗传病史

D.预防接种史

答案：C解析：家族遗传病史属于家族史，既往史主要包括患者过去的健康和疾病情况，如传染病史、外伤史、预防接种史等。

5.门诊电子病历中个人史的内容不包括（）。

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.冶游史

D.月经史

答案：D解析：月经史属于女性患者的妇科相关内容，不属于个人史。个人史包括社会经历、职业及工作条件、冶游史等。

6.门诊电子病历中家族史主要记录（）。

A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况

B.朋友的健康情况

C.同事的健康情况

D.邻居的健康情况

答案：A解析：家族史主要记录患者父母、兄弟、姐妹及子女等直系亲属的健康情况，以了解家族中是否有遗传倾向的疾病。

7.门诊电子病历中体格检查的记录应（）。

A.全面、系统、重点突出

B.只记录阳性体征

C.只记录与诊断相关的体征

D.随意记录

答案：A解析：体格检查记录应全面、系统、重点突出，既要记录阳性体征，也不能忽略有鉴别诊断意义的阴性体征。

8.门诊电子病历中辅助检查结果的记录应（）。

A.只记录本次就诊时的检查结果

B.记录近期相关的检查结果，注明检查日期和检查机构

C.只记录上级医院的检查结果

D.无需记录检查结果

答案：B解析：辅助检查结果应记录近期相关的检查结果，同时注明检查日期和检查机构，以便医生全面了解患者病情。

9.门诊电子病历中诊断的书写要求，错误的是（）。

A.应明确、规范

B.可以使用待查等模糊诊断

C.主要诊断应列在首位

D.诊断应与病历中的症状、体征和检查结果相符

答案：B解析：诊断应明确、规范，尽量避免使用待查等模糊诊断，若一时难以明确诊断，也应列出可能性较大的诊断并进一步检查明确。

10.门诊电子病历中治疗意见的书写不包括（）。

A.药物治疗方案

B.手术治疗建议

C.饮食、休息等生活指导

D.患者的经济状况

答案：D解析：治疗意见主要包括药物治疗方案、手术治疗建议、饮食和休息等生活指导等，患者的经济状况不属于治疗意见的书写内容。

11.门诊电子病历的签名应使用（）。

A.电子签名

B.手写签名

C.盖章

D.以上均可

答案：A解析：门诊电子病历应使用电子签名，以保证病历的真实性和可追溯性。

12.门诊电子病历的保存期限一般为（）。

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

答案：B解析：门诊电子病历的保存期限一般为15年，以满足医疗纠纷处理、医疗质量评估等需要。

13.门诊电子病历中过敏史的记录应（）。

A.只记录药物过敏史

B.记录所有已知的过敏物质，包括药物、食物、花粉等

C.只记录近期发生的过敏史

D.无需记录过敏史

答案：B解析：过敏史应记录所有已知的过敏物质，包括药物、食物、花粉等，以便医生在治疗过程中避免使用相关过敏原。

14.门诊电子病历中对于症状的描述应（）。

A.尽量使用医学术语

B.使用患者自己的语言描述

C.模糊描述

D.只记录主要症状

答案：B解析：对于症状的描述应使用患者自己的语言，这样能更真实地反映患者的感受，便于医生准确判断病情。

15.门诊电子病历中现病史的记录应按照（）顺序进行。

A.时间顺序

B.症状的严重程度顺序

C.检查结果的重要性顺序

D.随意顺序

答案：A解析：现病史应按照时间顺序记录疾病的发生、发展过程，这样能清晰地展示病情的演变。

16.门诊电子病历中对于既往史的记录，若患者有多种疾病史，应（）。

A.只记录主要疾病史

B.按照疾病发生的先后顺序记录

C.按照疾病的严重程度记录

D.随意记录

答案