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门诊科门诊病历操作规程

一、总则

门诊科门诊病历是记录患者就诊信息、诊疗过程和病情变化的重要医疗文书，是医疗质量和患者安全管理的重要依据。本规程旨在规范门诊病历的书写、管理和使用，确保病历记录的准确性、完整性和及时性。

二、门诊病历的书写要求

（一）基本信息记录

1.患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息必须准确无误。

2.就诊日期、时间、科室、医生姓名等就诊信息应完整记录。

3.既往病史、过敏史、用药史等需详细记录，必要时注明具体药物名称和反应情况。

（二）主诉与现病史

1.主诉：简明扼要记录患者就诊的主要原因及持续时间，如“头痛3天”。

2.现病史：按时间顺序详细描述患者症状的起病时间、诱因、发展过程、伴随症状及治疗情况。

（三）体格检查

1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，需准确记录数值。

2.一般检查：记录患者神志、面色、体位等一般情况。

3.专科检查：根据不同科室进行系统检查，记录阳性体征及特殊发现。

（四）辅助检查

1.记录已进行的实验室检查、影像学检查等结果，注明检查日期和报告号。

2.对检查结果进行分析，并与体格检查结果结合进行综合判断。

（五）诊断与治疗

1.诊断：根据患者病情和检查结果，给出明确诊断，必要时注明鉴别诊断。

2.治疗方案：记录开具的药物、检查、处置等治疗措施，明确用药剂量和用法。

三、门诊病历的管理与使用

（一）病历书写规范

1.字迹工整，语言简练，避免错别字和涂改。

2.记录时间应与就诊时间一致，不得提前或滞后。

3.专科术语使用应准确，避免使用模糊或歧义的表述。

（二）病历保存与归档

1.门诊病历需妥善保存，纸质版病历应归档至病历室，电子病历需定期备份。

2.病历保存期限应符合医疗行业相关标准，一般保存期限为3年以上。

（三）病历使用与查阅

1.医生在接诊时需及时记录病历，确保信息的完整性。

2.其他医务人员在需要时需经授权方可查阅病历，严禁擅自复印或外传。

四、特殊情况处理

（一）急诊情况

1.如患者病情危急，需在主诉和现病史中重点记录生命体征变化及抢救措施。

2.辅助检查结果应及时更新，并与医生沟通调整治疗方案。

（二）复诊情况

1.记录患者复诊的原因、症状变化及治疗反应。

2.对比首次就诊记录，分析病情进展，调整后续治疗方案。

五、培训与考核

（一）定期培训

1.每季度组织一次门诊病历书写规范培训，重点讲解常见错误及改进措施。

2.邀请资深医生分享病历书写经验，提高医务人员记录水平。

（二）考核制度

1.每半年对医务人员进行病历书写考核，考核内容包括完整性、准确性等。

2.考核结果与绩效挂钩，不合格者需进行再培训及补考。

六、附则

本规程适用于门诊科所有医务人员，解释权归门诊科负责。医务人员需严格遵守本规程，确保护理质量和医疗安全。

**一、总则**

门诊科门诊病历是记录患者就诊信息、诊疗过程和病情变化的重要医疗文书，是医疗质量和患者安全管理的重要依据。本规程旨在规范门诊病历的书写、管理和使用，确保病历记录的准确性、完整性和及时性。门诊病历不仅服务于当前诊疗活动，也是患者后续就医的重要参考，同时对于医疗质量评估、教学科研等方面具有重要意义。所有门诊医务人员必须严格遵守本规程，认真、规范地书写和管理门诊病历。

**二、门诊病历的书写要求**

（一）基本信息记录

1.**患者身份信息：**准确记录患者姓名（需与身份证明文件一致）、性别、年龄（出生日期可替代，需确保计算准确）、身份证号（或护照号、港澳台居民居住证号等，根据实际情况选择）、联系方式（手机号码、家庭住址等）。如为未成年人，需记录监护人信息。信息采集应使用医院统一配置的电子录入系统或规范的纸质表格，确保信息录入或填写的清晰、无误。

2.**就诊信息：**详细记录就诊日期（年/月/日）、就诊时间（时/分）、就诊科室、分诊号（如有）、接诊医生姓名。若患者是复诊，需注明本次就诊与前次就诊的间隔时间。

3.**既往重要信息：**系统性回顾并记录患者重要的既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、手术史、住院史等）、过敏史（药物、食物、接触物等，需注明过敏性质和反应程度）、预防接种史（如需）、住院/手术/特殊检查史（需注明时间、名称、主要情况）。用药史需详细记录目前正在使用的所有药物（包括处方药和非处方药），特别是长期用药或曾引起不适的药物。

（二）主诉与现病史

1.**主诉：**患者就诊最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字。例如：“咳嗽伴发热5天”、“右膝关节疼痛2周”。主诉需由患者或其家属口述，并经医生核实确认。

2.**现病史：**这是病历书写的核心部分，需围绕主诉，按时间顺序详细、系统地描述患者本次