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肠瘘营养支持要点

引言

肠瘘是指肠管与其他器官、体腔或体表之间形成的异常通道，常因手术创伤、感染、肿瘤或炎症性肠病等因素引发。其核心病理特征是消化液的异常漏出，不仅会导致腹腔感染、水电解质紊乱，更会因营养物质的大量流失和代谢消耗增加，迅速引发严重营养不良。临床数据显示，约70%的肠瘘患者存在中重度营养不良，而营养不良又会进一步延缓瘘口愈合、增加感染风险，形成恶性循环。因此，科学的营养支持已成为肠瘘综合治疗的核心环节，其目标不仅是纠正代谢失衡、维持器官功能，更能为瘘口闭合和后续治疗创造有利条件。本文将围绕肠瘘营养支持的关键环节，从评估、阶段策略、技术要点及并发症管理等方面展开详细阐述。

一、肠瘘营养支持的核心评估与目标设定

有效的营养支持方案需建立在全面评估的基础上。评估内容需涵盖患者的基础状态、瘘的特征及代谢需求，这是制定个性化方案的前提。

（一）患者基础状态与营养风险评估

首先需明确患者的营养状况。通过人体测量（如体重、BMI、皮褶厚度）可快速判断是否存在消瘦或水肿；生化指标（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）能反映蛋白质代谢水平，其中前白蛋白半衰期短（约2天），可更敏感地提示近期营养变化；此外，握力测试、6分钟步行试验等功能评估能辅助判断肌肉功能状态。若患者体重1个月内下降＞5%，或血清白蛋白＜30g/L，提示存在高营养风险，需优先启动营养支持。

（二）肠瘘特征的精准分析

瘘的位置、类型及排出量直接影响营养支持策略。高位瘘（如胃瘘、十二指肠瘘）因消化液含大量胃酸、胰酶和胆汁，每日排出量可达1000-3000ml，不仅丢失大量蛋白质（每升消化液含蛋白质3-10g），还会导致严重的酸碱失衡；低位瘘（如回肠瘘、结肠瘘）消化液刺激性较弱，排出量少（通常＜500ml/日），但可能因肠道吸收面积减少影响营养物质利用。此外，瘘的类型（侧瘘或端瘘）也需关注：侧瘘保留部分肠管连续性，可能通过远端肠管进行肠内营养；端瘘则因肠管完全断裂，需更依赖肠外营养。

（三）代谢需求的动态计算

肠瘘患者常处于高分解代谢状态，能量消耗较正常增加20%-50%。传统公式（如Harris-Benedict公式）需结合应激系数调整，一般推荐非蛋白热量为25-35kcal/(kg·d)，其中糖脂比以6:4为宜（葡萄糖不超过4-5mg/(kg·min)，避免高血糖）；蛋白质需求需增至1.5-2.5g/(kg·d)（正常为0.8-1.2g/(kg·d)），以弥补消化液丢失和组织修复需要。需注意的是，随着炎症控制和瘘口缩小，代谢需求会逐渐下降，需动态调整。

二、肠瘘不同阶段的营养支持策略

肠瘘病程可分为急性期（发病2周内）、炎症控制期（2-4周）和修复期（4周后），各阶段病理生理特点不同，营养支持需动态调整。

（一）急性期：控制流失与肠外营养为主

急性期患者因大量消化液漏出、腹腔感染和应激反应，肠功能严重抑制，此时营养支持的核心是“减少流失、补充消耗”。首先需通过充分引流控制腹腔感染，同时使用生长抑素或类似物（如奥曲肽）减少消化液分泌（可降低50%-70%的排出量），并配合瘘口周围皮肤保护（如造口袋收集、氧化锌软膏涂抹），避免皮肤腐蚀。营养支持以全肠外营养（TPN）为主，需保证热量和蛋白质供给：葡萄糖作为主要供能物质，需监测血糖（目标7-10mmol/L），必要时加用胰岛素；脂肪乳选择中长链混合制剂（如结构脂肪乳），避免单用长链脂肪乳导致的免疫抑制；氨基酸需包含足够的支链氨基酸（占25%-35%），以促进肌肉蛋白合成。此外，需重点补充电解质（如钾、镁、钙）和微量元素（如锌、硒），其中锌是伤口愈合的关键元素，每日补充量需增至20-30mg（正常5-15mg）。

（二）炎症控制期：逐步过渡与肠内营养启动

随着感染控制（体温正常、C反应蛋白下降）、消化液排出量减少（＜500ml/日），肠功能开始恢复，此阶段需逐步从肠外营养向肠内营养过渡，以保护肠黏膜屏障、减少肠源性感染风险。肠内营养的启动需遵循“低浓度、慢速度、循序渐进”原则：首先选择短肽或要素膳（如含10-15个氨基酸的短肽制剂），因其无需消化即可吸收，对肠道刺激小；初始浓度为1/3-1/2等渗（约100-200mOsm/L），速度20-30ml/h，每日总量200-500ml；每2-3天评估耐受情况（无腹胀、腹泻，瘘排出量无增加），若无异常则逐步增加浓度和速度，最终达到全量（50-70ml/h，总量1500-2000ml）。需注意，肠内营养的输注途径需根据瘘的位置选择：高位瘘患者可通过鼻空肠管将营养制剂输注至瘘口远端肠管（如十二指肠瘘可输至空肠上段）；低位瘘（如结肠瘘）可经口或胃管给予，利用近端肠管吸收。若瘘口与腹腔相通，需避免经口进食导致的消化液分泌增加，此时可采用“近端引流+远端营养”的策略（如空肠造瘘管输注）。

（三）