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冠心病的病例分析与诊断本次演讲将深入探讨冠心病的病例分析与诊断方法。我们将从冠心病的基本概念出发，通过典型病例分析，系统介绍诊断思路和治疗策略。作者：

什么是冠心病？定义冠心病是冠状动脉粥样硬化导致的心脏疾病。血管内脂质沉积形成斑块，造成血管狭窄或闭塞。发病机制内皮损伤是关键起点。炎症反应、脂质积累和斑块形成共同参与。斑块破裂可触发急性事件。

冠心病的流行病学1760万全球年死亡人数冠心病是全球首要死亡原因1100万中国患病人数占成年人口的11.7%230万中国年死亡人数占总死亡原因的25%以上

冠心病的危险因素不可控因素年龄、性别、家族史生活习惯吸烟、缺乏运动、不健康饮食代谢性疾病高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖

冠心病的临床表现典型症状胸骨后压榨性疼痛可放射至左肩、左臂常于劳累或情绪激动时发作非典型症状呼吸困难极度疲劳上腹部不适特殊人群表现老年人：症状不典型女性：常表现为疲劳、呼吸困难糖尿病：可无症状

冠心病的分类稳定型心绞痛固定的诱因，症状稳定，休息或含服硝酸甘油可缓解不稳定型心绞痛症状加重或静息发作，预示急性事件风险急性心肌梗死冠脉完全闭塞，心肌坏死，紧急情况缺血性心肌病长期缺血导致心肌功能不全和心脏重构

病例分析：典型病例介绍患者信息张先生，65岁，退休教师，有10年高血压病史主诉间断性胸痛2年，近1周加重现病史胸骨后压榨感，劳累后加重，休息后缓解，近期静息状态下也有发作

病例分析：体格检查生命体征BP156/92mmHg，HR86次/分，R20次/分，T36.5℃一般情况神志清，精神可，BMI26.5kg/m2心脏检查心率齐，心音稍低，无病理性杂音肺部检查双肺呼吸音清，无干湿性啰音腹部检查软，无压痛，肝脾不大

实验室检查血脂检查TC、LDL-C、HDL-C、TG评估动脉粥样硬化风险心肌酶谱CK、CK-MB、LDH等反映心肌损伤程度3肌钙蛋白高特异性心肌损伤标志物，AMI诊断金标准

心电图检查正常心电图规则窦性心律，正常P-QRS-T波形，无ST-T改变缺血性改变ST段压低，T波倒置或对称性高尖梗死表现病理性Q波，ST段抬高，T波改变

运动负荷试验检查准备停用影响检查药物，患者适当禁食运动过程Bruce方案，逐步增加运动强度监测指标心电图变化、血压反应、症状出现结果判读阳性：运动诱发ST段下移≥0.1mV或典型症状

超声心动图检查内容心脏结构评估心腔大小测量心肌收缩功能分析瓣膜功能评价冠心病超声特征节段性室壁运动异常左室射血分数下降舒张功能障碍急性期可见室壁增厚

核素心肌显像注射显像剂99mTc-MIBI或201Tl负荷试验运动或药物负荷SPECT成像静息和负荷状态分析对比显示灌注缺损区域

冠状动脉CT血管造影（CTA）优势无创检查，造影剂用量少，可三维重建显示解剖关系局限性辐射暴露，钙化影响评估，功能学意义有限影像表现可直观显示冠脉狭窄程度、部位和特征

冠状动脉造影操作过程经桡动脉或股动脉插管，选择性显影冠状动脉正常造影冠脉走行规则，管腔通畅，无狭窄病变造影可见管腔狭窄、闭塞、血栓或侧支循环

病例分析：辅助检查结果

冠心病的诊断标准1典型临床症状特征性胸痛，休息或硝酸甘油缓解2心电图变化静息或负荷诱发的缺血性改变3生物标志物心肌损伤标志物升高（急性事件）影像学证据冠脉狭窄≥50%或功能学意义的血流减少

病例分析：诊断与鉴别诊断最终诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛（UA）原发性高血压3级，高危组混合型高脂血症鉴别诊断主动脉夹层肺栓塞胸膜炎食管疾病胰腺炎肋软骨炎

冠心病的治疗概述药物治疗抗栓、调脂、抗心肌缺血、稳定斑块介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）外科治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）生活方式干预戒烟限酒、饮食控制、适量运动

抗栓治疗阿司匹林首次负荷量300mg长期维持量75-100mg/日所有冠心病患者长期使用P2Y12抑制剂氯吡格雷75mg/日替格瑞洛90mg，每日两次普拉格雷10mg/日抗凝药物低分子肝素普通肝素磺达肝癸钠

他汀类药物治疗他汀类药物是冠心病患者的核心治疗。通过抑制HMG-CoA还原酶，降低胆固醇合成。不仅降脂，还具有稳定斑块、抗炎、改善内皮功能等作用。

β受体阻滞剂作用机制降低心率、降低血压、减少心肌耗氧量常用药物美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔禁忌症严重心动过缓、高度房室传导阻滞、哮喘

硝酸酯类药物急性应用硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg，可重复使用，间隔5分钟。快速缓解急性心绞痛症状。长期应用硝酸异山梨酯缓释片20mg，每日2次。长效硝酸甘油贴剂，每日更换，夜间休息。注意事项避免耐受性。必须有无药间期。禁忌与磷酸二酯酶-5抑制剂合用。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）导管插入经桡动脉或股动脉途径球囊扩张机械扩张狭窄部位支架置入药物洗脱支架优于裸金属支架恢复血流改善心肌灌