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学生特异体质情况承诺书

尊敬的[学校名称]：

为保障学生[学生姓名]（以下简称“学生”）在校期间的身体健康与生命安全，积极配合学校做好各项教育教学及管理工作，明确相关责任，本人/我们作为该学生的监护人（家长/法定监护人），就学生特异体质情况特作出如下郑重承诺：

一、信息真实性承诺

本人/我们已充分知晓并理解，如实提供学生特异体质、特殊疾病及健康状况信息对于学校制定个性化教育方案、采取必要防护措施、应对突发健康事件的重要性。在此，本人/我们郑重承诺：

1.已向学校全面、真实、准确地告知学生目前的健康状况，包括但不限于是否患有哮喘、癫痫、心脏病、高血压、糖尿病、严重过敏史（如食物、药物、花粉等）、精神类疾病、肢体残疾及其他可能影响学生在校学习和生活的特殊健康状况（以下统称“特异体质”）。

2.已向学校提供了学生相关疾病的诊断证明、近期体检报告及医生对该学生健康状况的评估建议（如适用）。

3.如学生的特异体质情况（包括病情、用药、禁忌等）发生任何变化，本人/我们将在第一时间（最迟不超过变化发生后的[具体时限，如：三个工作日]）以书面形式通知学校，并根据学校要求提供更新后的医疗证明或相关资料。

4.本人/我们保证所提供的所有信息及证明材料均真实有效，无任何隐瞒、谎报或漏报。

二、健康管理与配合承诺

本人/我们将积极履行监护人职责，加强对学生的日常健康管理，并承诺：

1.按照医嘱，指导学生按时服药、定期复查，确保学生在身体状况允许的前提下参加学校组织的各项活动。

2.对学生进行必要的健康教育和安全防护教育，提高学生自我保护意识和能力，使其了解自身身体状况及需要注意的事项。

3.如学生因特异体质原因需要在学校期间服用特定药物或接受特殊护理，本人/我们将提前与学校协商，并严格按照学校规定和医生嘱咐，提供符合要求的药物及详细的服用说明/护理指导，并承担相应责任。

4.积极配合学校校医室及相关教师对学生健康状况的关注与询问，及时沟通学生在家期间的健康情况。

三、紧急情况处理授权与配合承诺

本人/我们充分理解，在校期间如学生发生突发健康事件，及时有效的处置至关重要。在此，本人/我们授权并承诺：

1.当学生在校期间突发与特异体质相关的健康问题或意外时，本人/我们授权学校在第一时间采取必要的紧急救助措施，包括但不限于联系校医进行初步处理、拨打急救电话（120）、送往就近医院救治等。

2.本人/我们已向学校提供了至少两位紧急联系人的有效联系方式，并确保该联系方式畅通无阻。如联系方式发生变更，将及时通知学校。

3.在接到学校关于学生突发健康事件的通知后，本人/我们将尽快赶到学校或指定医院，配合学校及医护人员进行后续处理，并承担相关医疗费用及其他相应责任。

四、责任认知与风险承担承诺

本人/我们已清晰认识到学生特异体质可能带来的潜在风险，并承诺：

1.如因本人/我们未如实告知或刻意隐瞒学生的特异体质情况，或未及时更新相关信息，导致学生在校期间发生意外或健康事件，本人/我们愿意承担由此产生的一切责任，包括但不限于相关的医疗费用、法律责任等，并放弃对学校及相关工作人员因正常履职而可能产生的任何追责权利。

2.对于学校在已知学生特异体质情况下，已尽到合理注意义务并按规定程序采取了相应措施后，仍因学生自身身体原因发生的意外，本人/我们将予以理解，并承担相应的风险和责任。

本承诺书是本人/我们在完全自愿、清楚了解本承诺书全部内容及其可能产生的法律后果的情况下签署的，内容真实有效。

特此承诺！

学生姓名：______________班级：______________

承诺人（家长/监护人签名）：______________

与学生关系：______________

联系电话：[联系电话]

承诺日期：[年]年[月]月[日]日

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填写说明与注意事项：

*请家长/监护人务必本着对学生负责、对学校负责的态度，认真、如实、完整地填写本承诺书。

*“特异体质”范围较广，如有不确定是否属于需要申报的情况，请主动与学校沟通或咨询专业医师意见。

*本承诺书一式两份，学校留存一份，家长/监护人留存一份。

*学生转学或毕业时，本承诺书自动失效，但相关信息学校将按规定保密存档。