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医疗机构合规自查报告

一、报告基本信息

报告日期：2023年10月27日

自查时间范围：2023年1月1日至2023年9月30日

自查单位：[机构名称]

自查部门：[负责部门]

报告编制人：[编制人姓名]

审核人：[审核人姓名]

二、自查背景

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》（1994年）及修订版、《医疗机构管理条例实施细则》（1994年）及后续补充规定、《医疗质量管理办法》（2016年）、《互联网诊疗管理办法》（2021年）等相关法律法规及行业标准，本机构定期开展合规自查，以确保医疗服务的合规性、安全性与质量。

本次自查旨在全面评估机构在医疗服务、财务管理、人员管理、信息安全等方面的合规情况，发现并纠正潜在问题，持续改进合规管理体系。

三、自查内容与标准

1.医疗服务合规性

（1）诊疗行为规范

是否符合《医疗机构管理条例》及诊疗科目备案要求

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否严格落实首诊负责制

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否规范书写和保管病历资料

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

（2）医疗质量与安全

是否符合《医疗质量管理办法》要求

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否定期开展医疗质量安全事件排查与改进

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否严格执行药品、器材管理规定

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

2.财务与收费合规性

（1）收费管理

是否符合《中华人民共和国价格法》及医疗服务价格政策

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否明码标价，无乱收费行为

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否规范使用医疗收费票据

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

（2）财务管理

是否严格执行国家财政财务政策

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否规范管理医疗补助资金

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

3.人员管理合规性

（1）执业资质与培训

是否所有医务人员持证上岗

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否定期开展继续医学教育

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否规范管理实习、进修人员

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

（2）劳动用工

是否依法签订劳动合同并缴纳社会保险

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否保障医务人员合法权益

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

4.信息安全与隐私保护

（1）病历与信息管理

是否严格保护患者隐私，规范管理医疗信息

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否落实信息系统安全防护措施

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否定期进行信息安全风险评估

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

（2）互联网医疗合规性

互联网诊疗服务是否备案并合规运营

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否严格执行患者知情同意制度

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

是否规范管理互联网医疗平台

自查情况：[符合/不符合；如不符合，请说明具体情况及整改措施]

四、自查发现的主要问题

1.问题描述一

问题内容：[详细描述发现的compliant问题，如某项诊疗活动未按规定记录]

涉及范围：[部门/科室/人员]

原因分析：[如人员培训不足、流程不明确等]

2.问题描述二

问题内容：[详细描述发现的compliant问题，如某项收费项目未明码标价]

涉及范围：[部门/科室/人员]

原因分析：[如管理系统未及时更新、执行不到位等]

3.问题描述三

问题内容：[详细描述发现的compliant问题，如某项信息安全措施未落实]

涉及范围：[部门/科室/人员]

原因分析：[如技术设备老化、人员意识薄弱等]

五、整改措施与计划

针对上述问题，本机构制定以下整改措施：

1.整改措施一

措施内容：[针对问题一的具体整改措施，如加强病历书写培训、完善病历管理制度等]

责任部门：[负责部门]

完成时限：[具体日期]

预期效果：[如杜绝类似问题再发生]

2.整改措施二

措施内容：[针对问题二的具体整改措施，如更新收费公示、加强收费审核等]

责任部门：[负责部门]

完成时限：[具体日期]

预期效果：[如确保收费合