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输液安全告知书

第一篇：医院门诊输液安全告知书?

尊敬的患者：?

您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。?

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：?

1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；?

2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；?

3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；?

4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；?

5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；?

6.在输液期间如突发与输液无关的疾病如：心脑血管疾病，如脑梗塞、心肌梗塞等突发疾病；?

7.其他不可预知的不良反应。?

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。?

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。?

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。?

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。?

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。?

医生/护士签名：__________________?

再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。?

患者本人或代理人签字：__________________?

与患者的关系：__________________?

日期：______年____月____日?

第二篇：住院患者输液安全告知书?

亲爱的患者及家属：?

欢迎您入住我院接受治疗，为了保障您在住院期间输液的安全，使治疗能够顺利进行，请您理解并自觉遵守、配合我们做好以下工作：

一、患者（家属）须如实告知患者的既往病史，尤其是糖尿病史、高血压、药物过敏史等，以便您的疾病得到及时正确治疗。?

二、住院期间，请勿私自外出，如私自外出发生一切意外事故与医院无关。?

三、静脉输液期间，护理人员会按病情需要或医嘱调节滴速，切勿随意调节，如滴速出现异常请及时联系护士。?

四、各类仪器、设备的使用有助于患者的病情观察和各项治疗的顺利进行，如仪器出现异常请及时联系护士。?

五、由于药物的刺激（如化疗药物、氯化钾、红霉素、升压药、甘露醇、葡萄糖酸钙等）、个体的差异、疾病等因素，静脉输液患者可能会出现静脉炎性反应、局部溃烂坏死等不良反应。?

六、为保证安全，病房内请勿使用任何电器，包括电磁炉、电饭锅等，不要乱动按钮、插座。?

七、病人住院期间必须留家属陪床，陪护者不得擅自离开。?

八、请勿在病房饮酒、吸烟。?

九、住院期间必须按照医保局规定时间段刷脸（具体时间请咨询护士站），否则出现不报销或其他情况，后果自负。?

患者或家属签字：__________________?

责任护士签字：__________________?

日期：______年____月____日?

第三篇：家庭输液风险告知书?

患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。?

输液治疗时可能的风险有：?

1.皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；?

2.头晕、面色苍白等过敏性休克；?

3.发热、寒战等输液反应；?

4.头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；?

5.胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；?

6.虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；?

7.各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；?

为了降低患者的风险，请家属务必做到：?

1.输液前确保患者没有饮酒或空腹；?

2.告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；

3.输液时确保全程有家属陪护；?

4.及时更换吊瓶，当滴壶内