二级甲等综合医院评审标准实施细则.docx

二级甲等综合医院评审标准实施细则

一、医疗质量与安全管理

1.1医疗核心制度落实

1.1.1严格执行18项医疗核心制度，建立制度培训、考核及动态修订机制。院长及分管医疗副院长每季度至少参与1次核心制度落实情况督导，医务部门每月开展专项检查并形成整改台账。

1.1.2三级查房制度要求：主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师早晚各查房1次；查房记录需体现病情分析、诊疗方案调整依据及患者/家属沟通内容，上级医师审核签字率100%。

1.1.3会诊管理：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达；多学科会诊（MDT）针对疑难、复杂病例，需