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内科科室规定操作流程

一、总则

内科作为医院的核心科室之一，承担着常见病、多发病的诊疗任务。为确保医疗质量与安全，提升患者满意度，特制定本操作流程。科室全体医务人员必须严格遵守，确保各项操作规范、高效、安全。

二、门诊工作流程

（一）患者接待与分诊

1.接待患者时，医护人员应主动问候，询问病情，并耐心解答疑问。

2.根据患者症状初步判断病情紧急程度，分为优先就诊、常规就诊和慢病复诊三类。

3.对危重患者立即通知急诊科或值班医师。

（二）病史采集与体格检查

1.采集病史时，按“主诉—现病史—既往史—个人史—家族史”顺序系统询问。

2.体格检查需全面、有序，重点关注生命体征、心肺腹及神经系统。

3.记录检查结果时，确保数据准确，避免主观臆断。

（三）辅助检查申请与结果解读

1.根据病情需要，开具相关检查（如血常规、尿常规、心电图等）。

2.检查结果返回后，结合临床资料综合分析，避免孤立判读。

3.对异常结果及时与患者沟通，并制定进一步诊疗计划。

三、住院工作流程

（一）入院与初步评估

1.患者办理入院手续后，责任医师需24小时内完成首次评估。

2.评估内容包括：病情严重程度、合并症、治疗需求及风险评估。

3.完成入院记录，并交科主任审核。

（二）诊疗方案制定与执行

1.根据评估结果，制定个体化诊疗方案，包括药物治疗、对症支持等。

2.严格执行“三查七对”原则，确保用药安全。

3.每日查房时，动态调整方案，并记录病情变化。

（三）病情监测与护理协调

1.建立病情监测表，每日记录生命体征、症状改善情况。

2.与护理团队保持沟通，确保医嘱准确执行。

3.对高风险患者（如心衰、呼衰等）加强监护，必要时启动应急预案。

四、诊疗操作规范

（一）静脉输液管理

1.严格无菌操作，选择合适部位穿刺，避免重复使用同一血管。

2.输液速度根据患者年龄、病情调整，儿童及老年患者需重点监护。

3.定期检查输液反应，发现异常立即停液并报告。

（二）雾化吸入治疗

1.使用前检查设备，确保药物浓度与剂量准确。

2.指导患者正确掌握吸入方法，必要时辅助操作。

3.治疗后清理设备，并记录患者耐受情况。

（三）病情记录与交接

1.每日填写病程记录，重点描述治疗反应、调整依据。

2.交接班时，口头交待危重患者及特殊处理事项。

3.电子病历需及时更新，确保信息完整可追溯。

五、质量控制与持续改进

（一）定期业务学习

1.每月开展科室业务会，分享典型案例及操作经验。

2.邀请上级医师或专科医师进行技能培训，提升团队水平。

（二）不良事件上报

1.对输液渗出、用药错误等事件及时记录，分析原因并制定预防措施。

2.每季度汇总分析，提出改进建议。

（三）患者满意度调查

1.每月随机抽取患者进行满意度问卷调查。

2.对反馈问题分类处理，持续优化服务流程。

六、附则

1.本流程自发布之日起执行，科室将根据实际调整修订。

2.全体医务人员需参加流程培训，考核合格后方可上岗。

3.未尽事宜参照国家卫健委相关指南执行。

**一、总则**

内科作为医院的核心科室之一，承担着常见病、多发病的诊疗任务。为确保医疗质量与安全，提升患者满意度，特制定本操作流程。科室全体医务人员必须严格遵守，确保各项操作规范、高效、安全。

（一）**核心原则**

1.**以患者为中心：**所有操作均应围绕患者需求展开，注重沟通与人文关怀。

2.**安全第一：**严格遵守各项操作规程，预防医疗差错与事故。

3.**规范诊疗：**遵循临床指南与学科共识，提供标准化、高质量的医疗服务。

4.**持续改进：**定期评估工作流程，不断优化操作方法与管理机制。

（二）**适用范围**

本流程适用于内科门诊、急诊（指内科常见急症处理）、住院患者的诊疗、护理及各项辅助操作。

（三）**职责分工**

1.**医师：**负责病情评估、诊断、制定诊疗方案、开具医嘱、病情监测及记录。

2.**护士：**负责患者接待、护理评估、执行医嘱（尤其是治疗性操作）、病情观察、健康教育和基础护理。

3.**其他人员：**如治疗师、药学室人员等，按职责配合完成相关任务。

**二、门诊工作流程**

（一）**患者接待与分诊**

1.**环境准备：**确保候诊区整洁、安静，标识清晰，提供必要的指引。

2.**主动问候：**医护人员佩戴工牌，主动向患者问好，使用礼貌用语。

*示例问候语：“您好，请坐。哪里不舒服？能简单描述一下吗？”

3.**初步分诊：**

***优先就诊：**患有呼吸困难、意识障碍、严重胸痛、大出血等危重症状者，立即通知分诊护士或值班医师，引导至急诊或抢救区域。

***常规就诊：**症状相对明