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头痛门诊病历书写规范：泛长三角专家建议（2025）规范书写，精准诊疗
目录第一章第二章第三章病史采集规范专科检查要点诊断标准执行
目录第四章第五章第六章鉴别诊断流程治疗记录规范随访管理要求
病史采集规范1.
头痛性质描述需精确记录疼痛特征（如搏动性、钝痛、刺痛），避免使用不舒服等模糊表述，典型描述如右侧颞部持续性搏动样疼痛伴恶心。采用视觉模拟量表(VAS)或数字评分法(NRS)量化，例如VAS7/10分，影响日常活动但可忍耐。记录具体数值如每周发作3次，每次持续4-12小时，需区分发作期与缓解期模式。系统记录自主神经症状（畏光/畏声）、神经系统体征（肢体无力）及全身症状（发热）。明确记载特定诱因（酒精、睡眠不足）及有效缓解方式（黑暗环境休息、曲普坦类药物）。疼痛程度量化伴随症状清单诱发缓解因素发作频率与持续时间主诉要素记录要求
按时间顺序记录首发症状、加重/缓解节点，例如3年前首次发作，近6个月频率增加至每周2次。症状演变过程详细记载既往用药（药物名称、剂量、疗程）及疗效，如布洛芬400mg可缓解50%疼痛，但24小时内复发。治疗反应评估按时间整合影像学（CT/MRI）、实验室检查（血常规、腰穿）等关键数据，标注检查机构及日期。辅助检查结果分级描述工作能力、社交活动受限程度，如近1月因头痛缺勤3个工作日。功能影响评估现病史时间轴构建标准
既往史与家族史审查要点重点排查高血压、偏头痛、癫痫、精神疾病等神经系统相关病史，记录具体诊断时间及治疗情况。共病筛查明确记载过敏药物名称、反应类型（皮疹/休克）及处理措施，特别关注NSAIDs类与曲普坦类药物。药物过敏史三代内直系亲属需调查偏头痛、脑血管病、神经退行性疾病史，注明具体亲属关系及发病年龄。家族遗传倾向
专科检查要点2.
神经系统核心检查项目颅神经功能评估：需系统检查12对颅神经功能，重点关注视神经（视野、眼底）、三叉神经（面部感觉、咀嚼肌力）、面神经（表情肌对称性）及舌咽/迷走神经（吞咽、发音）。对头痛伴复视或听力异常者需额外测试动眼神经和听神经。运动与感觉系统检查：包括肌力分级（0-5级）、肌张力、共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验）及深浅感觉（痛觉、触觉、位置觉）。尤其注意偏侧肢体无力或麻木等提示脑血管病的体征。病理反射与脑膜刺激征：常规测试巴宾斯基征、霍夫曼征，并评估颈强直、克尼格征。若阳性需警惕颅内感染、蛛网膜下腔出血或占位性病变。
01要求患者用0-10分量化头痛强度，0为无痛，10为最剧烈疼痛。记录发作期与缓解期分值，动态评估治疗反应。视觉模拟评分（VAS）02通过6项问题评估头痛对工作、社交及日常活动的干扰程度，总分≥50分提示中重度影响，需优先干预。头痛影响测试（HIT-6）03统计近3个月内因头痛导致的功能障碍天数，分5级（Ⅰ-Ⅴ级），Ⅳ级以上需启动预防性治疗。MIDAS量表04指导患者记录发作频率、持续时间、诱因（如月经、压力）、药物使用及缓解方式，为鉴别原发/继发性头痛提供依据。头痛日记应用头痛特征量化评估量表
自主神经症状明确标注是否伴恶心、呕吐、畏光、畏声（偏头痛典型表现）或流泪、鼻塞（丛集性头痛特征），需描述症状出现时序及严重程度。神经系统警示症状重点记录突发霹雳样头痛、发热、意识障碍、视乳头水肿或局灶性神经缺损（如偏瘫、失语），此类症状提示需紧急影像学排查。精神心理共病评估筛查焦虑（GAD-7量表）、抑郁（PHQ-9量表）及睡眠障碍（ISI量表），注明是否长期使用精神类药物及其与头痛的关联性。伴随症状记录规范
诊断标准执行3.
原发性头痛分类标准严格参照ICHD-3将头痛分为偏头痛、紧张型头痛、三叉自主神经性头痛等亚型，需记录发作频率、持续时间、疼痛特征（搏动性/压迫性）及伴随症状（畏光/畏声/恶心）。继发性头痛排除流程在应用ICHD-3分类前，必须通过神经系统查体、影像学检查（如头颅MRI）排除颅内病变、血管畸形或药物过量等继发因素，并记录排除依据。特殊人群适配原则针对儿童、孕妇或老年人群体，需调整诊断阈值（如儿童偏头痛持续时间可缩短至1小时），并注明ICHD-3附录中的特殊说明。ICHD-3分类应用指南
红旗征象必查项系统性记录突发雷击样头痛（SAH可能）、发热伴颈强直（脑膜炎征象）、体位性加重（低颅压）、50岁后新发头痛（颞动脉炎）等危险信号。神经功能缺损筛查详细描述是否存在局灶体征（如偏瘫、视野缺损）、认知障碍或意识水平改变，建议采用NIHSS量表量化评估并留存基线数据。药物史与毒物暴露重点排查镇痛药过度使用（每月15天）、CO中毒或重金属接触史，记录用药种类、剂量及停药反应。全身性疾病关联明确标注高血压危象（≥180/120mmHg）、甲状腺功能异常、睡眠呼吸暂停等代谢性疾病证据，要求附实验室检查结果。继发性头痛预警指征
共病诊断记录要求标准
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