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电子病历应用管理规范(试行)

一、电子病历基本要求

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息集合，包括门（急）诊病历、住院病历及其他医疗记录。其生成、存储、使用及管理应遵循以下原则：

（一）合法性原则。电子病历的内容、格式及操作流程须符合《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规及规范性文件要求，确保具有与纸质病历同等的法律效力。

（二）完整性原则。电子病历应涵盖患者诊疗全过程信息，包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施、病情变化、护理记录、手术记录、麻醉记录