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乡镇严重精神障碍患者管理实施方案

一、背景与目标

（一）背景

严重精神障碍不仅对患者自身的身心健康造成严重损害，还会对其家庭带来沉重的经济和精神负担。在乡镇地区，由于医疗资源相对匮乏、居民健康意识不足等因素，严重精神障碍患者的管理面临着诸多挑战。部分患者未能及时发现和治疗，导致病情延误；一些患者家庭缺乏有效的护理知识和支持，影响患者的康复效果；同时，由于社会对精神障碍存在一定的歧视和误解，患者融入社会的难度较大。因此，加强乡镇严重精神障碍患者的管理具有重要的现实意义。

（二）目标

通过建立健全乡镇严重精神障碍患者管理体系，全面掌握辖区内严重精神障碍患者的基本情况，规范患者的治疗和康复服务，提高患者的治疗率和康复效果，减少精神障碍相关的社会危害，促进患者回归社会。具体目标如下：

1.提高严重精神障碍患者的发现率，确保辖区内所有严重精神障碍患者都能被及时登记管理。

2.规范患者的治疗服务，提高患者的服药依从性，使患者病情得到有效控制。

3.加强对患者及其家属的健康教育和康复指导，提高患者家属的护理能力和患者的自我管理能力。

4.建立多部门协作机制，共同做好严重精神障碍患者的管理工作，降低患者肇事肇祸等社会危害事件的发生风险。

5.提高社会对严重精神障碍的认知度，减少社会歧视，为患者创造良好的社会环境。

二、管理范围与对象

（一）管理范围

本方案适用于本乡镇行政区域内所有严重精神障碍患者的管理工作。

（二）管理对象

具有本乡镇户籍或在本乡镇居住半年以上，诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

三、组织管理

（一）成立管理工作领导小组

成立由乡镇政府分管领导任组长，卫生院、派出所、民政办、残联、村（居）委会等相关部门负责人为成员的乡镇严重精神障碍患者管理工作领导小组。领导小组下设办公室，设在乡镇卫生院，负责日常工作的组织协调。

（二）明确各部门职责

1.乡镇政府：负责统筹协调本乡镇严重精神障碍患者管理工作，将其纳入乡镇社会管理综合治理工作范畴，制定相关政策措施，保障管理工作的经费投入。

2.卫生院：承担严重精神障碍患者的筛查、诊断、治疗、随访管理、康复指导等工作；负责收集、整理、上报患者信息；组织开展医务人员的培训和技术指导；与相关部门建立信息共享机制。

3.派出所：协助卫生院开展严重精神障碍患者的排查工作；掌握辖区内有肇事肇祸倾向或有暴力行为的严重精神障碍患者情况，及时将相关信息通报给卫生院和其他有关部门；依法做好严重精神障碍患者肇事肇祸等突发事件的应急处置工作。

4.民政办：负责对符合条件的严重精神障碍患者及其家庭给予社会救助；做好流浪乞讨精神障碍患者的救助管理工作；支持社区康复机构建设，为患者提供康复服务。

5.残联：负责为符合条件的严重精神障碍患者办理残疾证；组织开展残疾人康复工作，为患者提供康复训练、辅助器具适配等服务；维护患者的合法权益。

6.村（居）委会：协助卫生院和相关部门开展严重精神障碍患者的排查、随访管理等工作；了解患者家庭情况，帮助解决实际困难；组织开展关爱患者的活动，营造良好的社区氛围。

四、工作内容与流程

（一）患者筛查与信息收集

1.主动筛查：卫生院组织医务人员定期深入村（居）委会，通过走访、问卷调查等方式，对辖区内可能存在精神障碍的人员进行筛查。重点关注有精神疾病家族史、曾有精神异常表现、遭受重大生活事件打击等人群。

2.线索收集：村（居）委会干部、社区网格员等在日常工作中发现疑似严重精神障碍患者的线索，及时报告给卫生院。派出所、民政办等部门在工作中发现的疑似患者信息，也应及时通报给卫生院。

3.信息登记：卫生院对筛查和收集到的疑似患者信息进行登记，建立疑似患者信息台账。内容包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式、疑似症状等。

（二）诊断与评估

1.诊断：卫生院对疑似患者进行初步诊断，对于难以确诊的患者，及时转介到上级精神卫生专业机构进行诊断。上级精神卫生专业机构应在规定时间内出具诊断结果，并反馈给卫生院。

2.评估：对确诊的严重精神障碍患者，卫生院组织医务人员进行危险性评估。评估内容包括患者的精神症状、行为表现、社会功能等。根据评估结果，将患者分为05级，其中0级为无符合以下15级中的任何行为；1级为口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级为打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级为明显打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；4级为持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能