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科室感控自查报告

科室感控自查报告

一、科室基本情况

本科室为医院重点科室，设有床位50张，其中重症监护床位10张。现有医护人员45名，其中医生15名，护士30名。科室主要收治重症医学科患者，包括多器官功能障碍综合征、严重感染、术后重症等患者。科室感控管理小组由科主任、护士长及各医疗组组长组成，每月召开感控工作会议，分析科室感染控制情况。

二、自查时间与方法

本次自查时间为2023年1月至2023年6月，采用查阅资料、现场检查、人员访谈相结合的方式，对科室感控工作进行全面检查。检查项目包括组织管理、环境清洁消毒、手卫生、无菌技术操作规范、抗菌药物合理使用及重点部位感染防控等六大方面。

三、感控工作现状分析

1.组织管理与制度建设

科室制定了完善的感染控制管理制度，包括《科室感染控制工作规范》、《医疗废物管理制度》、《手卫生管理制度》等12项制度。本季度共组织感控培训6次，参与培训人员425人次，培训覆盖率100%。医护人员感控知识考核平均分为92分，较上季度提高5分。

科室感染监测网络运行良好，共收集医院感染病例56例，医院感染发生率为3.2%，低于医院平均水平。医院感染病例报告及时率为98%，漏报率为0。

2.环境清洁与消毒

科室环境清洁消毒工作总体达标。物体表面消毒监测共进行120次，合格率为96%，其中床头柜、治疗车等高频接触表面合格率为94%。空气消毒监测共进行60次，合格率为98%，ICU病房空气消毒合格率为100%。

医疗废物分类收集规范，本季度产生感染性医疗废物约2.5吨，损伤性医疗废物约0.3吨，病理性医疗废物约0.1吨，均按规定进行分类、收集、转运和处置，医疗废物处置合格率为100%。

3.手卫生管理

科室手卫生设施配备完善，每床配备速干手消毒剂1瓶，治疗区域配备洗手池8个，感应式水龙头16个，干手设备12套。本季度手卫生依从性监测共进行240人次，总体依从率为85%，其中医生依从率为82%，护士依从率为87%。

手卫生知识掌握情况良好，医护人员手卫生知识知晓率为98%，手卫生正确执行率为92%。科室每月开展手卫生宣传活动，张贴宣传海报6张，发放宣传手册200份。

4.无菌技术与操作规范

无菌操作执行情况总体良好，本季度共进行各类侵入性操作320例，包括中心静脉置管85例、导尿操作120例、气管插管45例、手术操作70例。无菌操作合格率为95%，其中中心静脉置管合格率为96%，导尿操作合格率为94%。

医疗器械消毒灭菌规范，本季度共使用高压灭菌器械5600件，生物监测合格率为100%；低温等离子灭菌器械1200件，化学监测合格率为100%；环氧乙烷灭菌器械300件，生物监测合格率为100%。

5.抗菌药物合理使用

抗菌药物使用管理规范，本季度抗菌药物使用率为45%，较去年同期下降8个百分点。抗菌药物使用强度为40DDDs/100人天，符合国家要求。病原学送检率为65%，较上季度提高10个百分点。

抗菌药物分级管理执行良好，特殊使用级抗菌药物使用率为5%，经专家会诊后使用，使用前药敏送检率为100%。抗菌药物培训覆盖率为100%，医护人员合理使用抗菌药物知晓率为95%。

6.重点部位感染防控

呼吸机相关肺炎防控措施落实到位，本季度使用呼吸机患者共85例，发生呼吸机相关肺炎3例，发生率为3.5‰，低于国家平均水平。呼吸机管路更换规范，平均更换周期为7天，湿化器水每日更换，冷凝水及时倾倒。

导管相关感染防控措施执行良好，中心静脉导管相关血流感染发生率为0.8‰，导尿管相关尿路感染发生率为1.2‰，均低于国家平均水平。导管护理规范，穿刺点敷料更换频率为每2天一次，有渗出时及时更换。

手术部位感染防控措施落实到位，本季度共进行各类手术70例，清洁手术感染率为0%，清洁-污染手术感染率为2%，污染手术感染率为5%，均控制在合理范围内。术前预防性抗菌药物使用率为100%，使用时机合理。

四、存在问题及整改措施

1.组织管理方面

问题表现：科室感控小组活动记录不够详细，部分感控措施执行情况缺乏量化评估指标；新入职医护人员感控培训内容不够系统，培训后考核合格率仅为85%。

整改措施：

-建立科室感控工作量化评估体系，每月对各项感控措施执行情况进行评分，纳入科室绩效考核。

-制定新入职医护人员感控培训计划，增加培训内容和时长，培训后进行严格考核，考核不合格者重新培训。

-责任人：科主任、护士长；完成时限：2023年7月底前。

2.环境清洁