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产科病例查房记录范文

病例信息

患者基本信息：患者张XX，女，28岁，汉族，已婚。因“停经39?2周，阵发性腹痛6小时”于[具体日期]入院。

现病史：患者平素月经规律，末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。孕期定期产检，唐氏筛查、四维超声等检查均未见明显异常。6小时前无明显诱因出现阵发性腹痛，约56分钟发作一次，每次持续3040秒，无阴道流血、流液，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

产科检查：腹部膨隆，呈纵椭圆形，宫高35cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心率140次/分，宫缩规律，强度中等。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。肛查：宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S1，胎膜未破。

辅助检查

实验室检查：血常规：血红蛋白112g/L，白细胞10.5×10?/L，血小板205×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原3.5g/L；血型：O型，Rh阳性；肝肾功能、电解质、传染病四项等检查均未见明显异常。

超声检查：胎儿双顶径9.3cm，头围33.2cm，腹围34.5cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级。

诊断

初步诊断：

孕1产0，孕39?2周，LOA待产

先兆临产

诊断依据：患者有停经史，结合末次月经推算孕周为39?2周。现出现阵发性腹痛，伴有规律宫缩，宫颈管消失，宫口开大2cm，符合先兆临产的诊断标准。胎方位经腹部触诊及超声检查提示为LOA。

治疗经过

入院后处理：患者入院后，完善相关检查，给予持续胎心监护，密切观察宫缩、胎心及产程进展情况。嘱患者左侧卧位，适当进食高热量易消化食物，以保证体力。

产程进展：入院后4小时，宫缩逐渐增强，约34分钟发作一次，每次持续4050秒。肛查：宫口开大4cm，先露S0。此时患者诉腹痛较前加剧，情绪紧张，给予心理安慰及指导呼吸技巧，以减轻疼痛。

破膜情况：入院后6小时，患者突然出现阴道流液，色清，量约200ml，考虑胎膜破裂。立即听胎心，胎心率138次/分，行阴道检查，宫口开大6cm，先露S+1。继续观察产程进展，每12小时进行一次肛查或阴道检查。

第二产程：入院后10小时，宫口开全，指导患者正确使用腹压。患者屏气用力时可见胎头拨露，但进展较慢。此时考虑可能存在轻度头盆不称，但胎儿情况良好，可继续试产。在助产士的指导下，患者经过约1小时30分钟的努力，于[具体时间]以枕左前位自然分娩一男婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分（心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色分别为2分、2分、2分、2分、1分），5分钟10分。

第三产程：胎儿娩出后，约10分钟胎盘自然剥离娩出，检查胎盘、胎膜完整。产后宫缩好，阴道流血约200ml。给予缩宫素20U肌内注射，促进子宫收缩。

产后观察

生命体征监测：产后密切监测患者生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。产后2小时内，阴道流血量约50ml，子宫收缩良好，宫底位于脐下1指。

子宫复旧及恶露情况：产后每天观察子宫复旧情况，子宫逐渐缩小，产后第3天宫底降至脐下3指。恶露为血性，量中等，无异味。

会阴伤口情况：患者会阴有Ⅰ度裂伤，产后立即给予缝合。术后注意保持会阴部清洁干燥，每天用碘伏消毒2次。观察伤口愈合情况，无红肿、渗血、渗液等异常，产后第5天伤口愈合良好，拆除缝线。

新生儿情况：新生儿外观无畸形，哭声响亮，吸吮反射良好。产后给予早接触、早吸吮，母乳喂养情况良好。每天监测新生儿体温、体重等情况，新生儿体温正常，体重生理性下降不超过10%。

病例讨论

分娩方式选择的讨论

该患者在分娩过程中曾出现产程进展较慢的情况，考虑可能存在轻度头盆不称。但胎儿情况良好，胎心监护无异常，产妇骨盆各径线基本正常，故选择了继续试产。试产过程中，密切观察产程进展和胎儿情况，最终成功自然分娩。这提示我们在临床工作中，对于有轻度头盆不称可能的产妇，在胎儿情况允许、产