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皮肤科诊疗服务合同

甲方（患者）：

姓名：______________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（医疗机构）：

名称：____________________

医疗机构执业许可证登记号：________________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于甲方有皮肤科诊疗需求，乙方具备提供皮肤科诊疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就乙方为甲方提供皮肤科诊疗服务事宜达成如下协议：

一、诊疗服务内容

1.乙方将根据甲方的病情，为甲方提供专业的皮肤科诊断和治疗服务，包括但不限于疾病诊断、制定治疗方案、实施治疗手段（如药物治疗、物理治疗等）以及必要的复诊检查。

2.乙方应详细记录甲方的病历信息，包括症状表现、检查结果、诊断结论和治疗过程等，并为甲方提供相应的病历资料副本。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权了解乙方的诊疗资质、医生信息及诊疗流程。

-有权知晓自己的病情、诊断结果、治疗方案及可能存在的风险，并在充分理解的基础上自主决定是否接受相关诊疗服务。

-有权要求乙方对其个人隐私予以保密，包括病历资料、病情信息等。

-对乙方的诊疗服务质量有提出合理意见和建议的权利。

2.义务

-向乙方如实提供个人基本信息、既往病史、过敏史等与诊疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。

-按照乙方的要求，配合完成各项检查、检验及治疗措施，按时就诊和复诊。

-按照本合同约定支付诊疗费用。

-遵守乙方的诊疗秩序和规章制度，不得干扰乙方的正常医疗工作。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-按照本合同约定收取诊疗费用。

-要求甲方如实提供与诊疗相关的信息，并配合诊疗工作。

2.义务

-乙方应具备合法有效的医疗机构执业许可证及相关资质，提供的诊疗服务应符合国家及行业规定的标准和规范。

-安排具备相应资质和经验的皮肤科医生为甲方进行诊疗，确保医疗服务的质量和安全。

-向甲方充分说明病情、诊断结果、治疗方案及可能存在的风险，解答甲方的疑问，尊重甲方的知情权和选择权。

-严格遵守医疗规范和职业道德，保护甲方的个人隐私，妥善保管甲方的病历资料等信息。

-如在诊疗过程中发现甲方病情出现重大变化或存在其他特殊情况，应及时告知甲方并采取相应的救治措施。

三、诊疗费用及支付方式

1.诊疗费用：根据甲方的诊疗项目和实际发生的费用，具体金额以乙方出具的收费明细为准。乙方应在收费前向甲方详细说明各项费用的组成和标准。

2.支付方式：甲方应在诊疗服务完成后，按照乙方指定的支付方式及时支付诊疗费用。支付方式包括但不限于现金、银行卡、微信、支付宝等。如甲方选择分期付款，需与乙方另行协商并签订相关协议。

四、风险告知与责任承担

1.乙方应向甲方充分告知皮肤科诊疗过程中可能存在的风险，包括但不限于治疗效果不理想、病情加重、出现并发症、药物不良反应等。甲方在了解风险后签署知情同意书，视为对相关风险的认可。

2.因乙方的医疗过错导致甲方人身损害或财产损失的，乙方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。乙方应积极配合甲方进行医疗事故鉴定或相关调查，并根据鉴定结果和法律规定进行赔偿。

3.因甲方自身原因（如隐瞒病史、不配合治疗、违反医嘱等）导致诊疗效果不佳或出现不良后果的，乙方不承担责任，但应尽力协助甲方采取补救措施。

五、违约责任

1.若甲方未按照本合同约定支付诊疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停诊疗服务，并保留通过法律途径追讨费用的权利。

2.若乙方未按照合同约定提供诊疗服务或服务质量不符合国家及行业标准，乙方应承担相应的违约责任，退还甲方已支付的不合理费用，并根据给甲方造成的损失进行赔偿。

六、争议解决

本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成约定的诊疗服务且甲方支付全部诊疗费用后终止。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

日期：____________________

乙方（盖章）：____________________

法定代表人（签字）：____________________

日期：____________________