慢病随访服务协议.docVIP

慢病随访服务协议

甲方（服务提供方）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系电话：________________

乙方（服务接受方）：

姓名：____________________

身份证号：________________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于乙方患有慢性疾病，需要持续的健康管理和随访服务，甲方具备提供专业慢病随访服务的能力和资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，达成如下协议：

一、服务内容

1.甲方将为乙方建立个人慢病健康档案，详细记录乙方的基本健康信息、疾病史、用药情况等。

2.定期对乙方进行随访，随访方式包括但不限于电话随访、上门随访、门诊随访等。随访频率根据乙方病情严重程度和实际需求确定，至少每[X]月进行一次随访。

3.在随访过程中，对乙方进行病情评估，包括症状、体征、实验室检查结果等方面的评估，及时了解乙方的健康状况变化。

4.根据病情评估结果，为乙方提供个性化的健康指导，包括饮食、运动、用药、心理调节等方面的建议，帮助乙方更好地控制病情。

5.为乙方提供就医指导，协助乙方预约挂号、联系专家等，如有需要，提供转诊服务。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.有权要求乙方如实提供个人健康信息及病情变化情况。

2.按照本协议约定收取服务费用。

3.按照专业规范和约定内容为乙方提供优质、规范的慢病随访服务。

4.对乙方的个人信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。

5.定期对乙方的健康档案进行更新和维护，确保档案信息的准确性和完整性。

（二）乙方权利与义务

1.有权要求甲方按照协议约定提供服务，对甲方的服务质量进行监督和评价。

2.按照协议约定向甲方支付服务费用。

3.如实向甲方提供个人健康信息、病情变化情况及生活方式等相关信息，不得隐瞒或虚报。

4.积极配合甲方的随访工作，按照甲方的健康指导意见进行生活方式调整和疾病治疗。

5.若乙方的联系方式、居住地址等信息发生变更，应及时通知甲方。

三、服务费用及支付方式

1.乙方应向甲方支付的慢病随访服务费用为每月[X]元。

2.支付方式：乙方选择以下第[X]种支付方式：

-每月[具体日期]前，以现金形式支付给甲方。

-通过银行转账方式支付至甲方指定账户，账户信息如下：

开户银行：____________________

账户名称：____________________

账号：____________________

四、违约责任

1.若甲方未按照协议约定提供服务，乙方有权要求甲方及时整改，如甲方在合理期限内仍未整改到位，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付但未提供服务部分的费用，同时甲方应按照未提供服务费用的[X]%向乙方支付违约金。

2.若乙方未按照协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停服务直至乙方支付费用及违约金，若乙方在甲方暂停服务后[X]日内仍未支付，甲方有权解除本协议。

3.若一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

五、协议变更与解除

1.经双方协商一致，可以书面形式变更或解除本协议。

2.若因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致协议无法继续履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明，双方应协商解决善后事宜。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

法定代表人或授权代表（签字）：______

签订日期：______年____月____日

乙方（签字）：____________________

签订日期：______年____月____日