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胸痛的急诊评估与管理流程演讲人：日期:

目录/CONTENTS2紧急诊断流程3急性冠脉综合征处理4非心源性胸痛管理5危重并发症应对6出院与随访标准1初步评估与分诊

初步评估与分诊PART01

生命体征快速监测立即测量双侧上肢血压（排除主动脉夹层可能），若收缩压90mmHg或心率120次/分提示休克或血流动力学不稳定，需紧急干预。血压与心率监测SpO?90%可能提示肺栓塞、气胸或心功能不全，需结合血气分析进一步评估氧合状态。低体温伴皮肤湿冷提示休克，而单侧胸壁皮下气肿需警惕气胸或食管破裂。血氧饱和度检测呼吸频率24次/分或意识模糊可能为严重缺氧、酸中毒或循环衰竭的征兆，需优先处理。呼吸频率与意识状温与皮肤表现

胸痛危险分层标准极高危标准包括持续性胸痛伴ST段抬高、血流动力学不稳定、心脏骤停复苏后，需立即启动导管室或手术团队。中高危标准涵盖典型心绞痛症状、动态心电图ST-T改变、肌钙蛋白升高，或合并糖尿病/肾功能不全等危险因素，需72小时内进一步评估。低危标准非典型胸痛（如刺痛、体位相关痛）、心电图及生物标志物阴性，可门诊随访，但需排除非心源性病因（如胃食管反流）。改良GRACE评分应用结合年龄、心率、血压、肌酐等参数量化死亡风险，≥140分者需强化治疗。

高危症状识别要点主动脉夹层特征突发撕裂样剧痛（前后胸贯穿痛），双侧血压差20mmHg，新发主动脉瓣反流杂音。心包填塞Beck三联征低血压、心音遥远、颈静脉怒张，超声可见心包积液伴舒张期右房塌陷。ACS典型表现压榨性胸痛向左肩/下颌放射，持续20分钟，伴恶心、出汗，尤其合并高血压/吸烟史者。肺栓塞三联征胸痛+呼吸困难+咯血（仅占20%），更多表现为不明原因氧合下降、右心负荷加重（颈静脉怒张、S1Q3T3心电图）。

紧急诊断流程PART02

心电图检查时机与判读所有胸痛患者应在到达急诊10分钟内完成首份12导联心电图，重点观察ST段抬高或压低、T波倒置、病理性Q波等缺血性改变，以及心律失常表现（如房颤、室速）。即刻心电图检查对于高度怀疑ACS但初始心电图阴性的患者，需每15-30分钟重复检查，或持续心电监护以捕捉一过性ST-T改变，避免漏诊非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。动态监测心电图若下壁心肌梗死可疑，需加做右胸导联（V3R-V5R）排除右室梗死；后壁梗死时需加做V7-V9导联，避免遗漏后壁ST段抬高。特殊导联应用

推荐采用高敏检测方法，可在症状出现后1-3小时检测到微小的心肌损伤，动态监测（0/1小时或0/2小时算法）显著提高早期诊断AMI的敏感性和特异性。心肌损伤标志物检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的核心作用虽特异性低于肌钙蛋白，但其快速升降特点有助于判断再梗死或梗死延展，尤其在无法开展hs-cTn检测的医疗机构仍具参考意义。肌酸激酶同工酶（CK-MB）的辅助价值对于低中度PE风险的胸痛患者，D-二聚体阴性可有效排除血栓栓塞，但需结合Wells评分或PERC规则，避免过度影像学检查。D-二聚体与肺栓塞筛查

急诊超声心动图（TTE）的紧急应用疑似主动脉夹层、心包填塞或急性瓣膜功能障碍时，需立即行床旁TTE，评估心包积液、室壁运动异常及主动脉根部扩张（4cm提示夹层风险）。胸部X线片的快速筛查适用于气胸（肺野透亮度增高伴胸膜线）、纵隔增宽（主动脉夹层征象）或食管破裂（纵隔气肿）的初步鉴别，但灵敏度有限，阴性结果不能完全排除危重症。CT血管造影（CTA）的黄金标准对高度怀疑主动脉夹层或PE者，需紧急行胸腹主动脉CTA或肺动脉CTA，其敏感性和特异性均超过95%，但需权衡造影剂肾病和辐射风险。床旁影像学检查指征

急性冠脉综合征处理PART03

STEMI再灌注治疗路径对于发病12小时内的STEMI患者，优先选择直接PCI，目标为首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间≤90分钟。需评估冠脉病变范围，必要时植入支架以恢复血流。急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）若无法在120分钟内完成PCI，且无禁忌证（如活动性出血、脑卒中史），需在30分钟内启动静脉溶栓（如阿替普酶）。溶栓后24小时内转运至PCI中心行冠脉造影。溶栓治疗溶栓失败（60分钟后ST段回落＜50%）需行补救性PCI；成功溶栓者应在2-24小时内完成冠脉造影评估残余狭窄。补救性PCI与延迟PCI

NSTE-ACS药物干预策略抗缺血治疗立即给予硝酸甘油（舌下或静脉）缓解胸痛，联合β受体阻滞剂（如美托洛尔）降低心肌氧耗，禁忌证包括低血压或急性心力衰竭。抗血小板强化负荷剂量阿司匹林（300mg嚼服）联合P2Y12抑制剂（如替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg），高危患者可考虑GPIIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）。降脂治疗早期启动高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg），旨在稳定斑块并降低LDL-