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四川省建筑业新技术应用示范工程
应用成果评审申请书
示范工程名称：
示范工程执行单位：
示范工程所在地：
申报日期：年月日
四川省住房和城乡建设厅
二○一七年制
示范工程名称
开工、竣工时间
开工时间：；竣工时间：
示范工程执行单位名称
联系人姓名
联系电话
通讯地址
工程概况
应用新技术名称、应用部位、数量
技术攻关和创新情况
示范工程执行单位意见
（签章）
年月日
工程所在地住房城乡建设行政主管部门审核推荐意见
说明：
1.《四川省住房城乡建设领域新技术推广应用管理办法（试行）》（川建行规〔2022〕4号）2022年6月20日起施行。2022年7月20日后立项的示范工程申请应用成果评审，按该文件规定执行。
2.为简化流程、方便企业，该栏可由对该工程建设项目具体行使监督监管权的县（市、区）或者市（州）住房城乡建设行政主管部门审核推荐。
（公章）
年月日
专家组评审意见
评审专家组组长：
年月日
说明：
1.《四川省建筑业新技术应用示范工程应用成果评审申请书》单独成册，一式四份。
2.四川省建筑业新技术应用示范工程应用成果评审申请，同时应提交以下附件材料：
（一）《示范工程申报书》及批准文件；
（二）工程施工组织设计（有关新技术应用部分）；
（三）应用新技术综合报告（扼要叙述应用新技术内容，综合分析推广应用新技术的成效，体会与建议）；
（四）单项新技术应用工作总结（每项新技术所在分项工程状况，关键技术的施工方法及创新点，保证质量的措施，直接经济效益和社会效益）；
（五）工程质量证明（整个工程或地基与基础和主体结构两个分部工程质量验收证明）；
（六）效益证明（有条件的可以由有关单位出具的社会效益证明及经济效益与可计算的社会效益汇总表）；
（七）企业技术文件（通过示范工程总结出的技术规程、工法等）；
（八）新技术施工录像及其它有关文件和资料。
（注：因工程特殊性无法提供部分上述材料或证明的，可提供相应新技术施工录像及其它有关文件和资料供专家评审）
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