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个人违约申请书模板

个人违约申请书

一、申请人基本信息

申请人姓名：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

联系地址：________________________

邮政编码：________________________

二、被申请人/相关方信息

被申请人名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人：________________________

联系电话：________________________

联系地址：________________________

邮政编码：________________________

三、申请事项

1.请求解除双方于____年____月____日签订的《________________________合同》（合同编号：________________________）；

2.请求免除申请人在上述合同项下因不可抗力或客观原因导致的违约责任；

3.请求双方就合同解除后的后续事宜达成一致解决方案；

4.其他相关请求：________________________。

四、合同基本情况

合同名称：________________________

合同签订日期：____年____月____日

合同生效日期：____年____月____日

合同期限：自____年____月____日起至____年____月____日止

合同金额：人民币________________________元（大写：________________________）

合同主要内容概述：________________________

五、违约事实详细说明

（一）违约行为发生的时间、地点和具体情况

1.违约行为发生时间：____年____月____日

2.违约行为发生地点：________________________

3.违约行为具体情况描述：

-违约行为一：________________________

具体表现：________________________

发生过程：________________________

-违约行为二：________________________

具体表现：________________________

发生过程：________________________

-其他违约行为：________________________

（二）违约行为造成的后果

1.对被申请人造成的直接经济损失：

-经济损失一：________________________

金额：人民币________________________元

计算依据：________________________

-经济损失二：________________________

金额：人民币________________________元

计算依据：________________________

-其他损失：________________________

2.对被申请人造成的间接损失：

-业务机会损失：________________________

金额估算：人民币________________________元

-声誉损失：________________________

评估方式：________________________

-其他间接损失：________________________

3.对申请人自身造成的影响：

-经济损失：________________________

金额：人民币________________________元

-信用影响：________________________

-其他影响：________________________

（三）违约原因详细分析