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胎盘早剥的处理及护理

目录

CATALOGUE

01

概述

02

临床表现与诊断

03

紧急处理措施

04

具体治疗方法

05

护理干预要点

06

并发症与预防

PART

01

概述

定义与病理机制

病理学定义

胎盘早剥是指妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离的产科急症。其核心病理改变为底蜕膜血管破裂出血，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁分离。

病理分型

可分为显性剥离（出血经宫颈外流）、隐性剥离（血液积聚于胎盘后）及混合型。隐性剥离易引发子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫），严重时可导致凝血功能障碍（DIC）。

血流动力学影响

剥离面积超过50%可致胎儿急性缺氧、胎死宫内；母体因失血性休克及凝血功能异常危及生命。

病因与高危因素

血管病变

妊娠期高血压疾病（如子痫前期）是首要高危因素，其螺旋动脉痉挛导致蜕膜缺血坏死、血管破裂。

机械性因素

包括多胎妊娠、羊水过多骤减、吸烟、高龄产妇（≥35岁）、既往胎盘早剥史及血栓形成倾向（如抗磷脂抗体综合征）。

腹部直接撞击（如车祸）、外倒转术操作不当或羊膜腔穿刺等医源性损伤均可诱发。

其他高危因素

流行病学特征

发病率

全球发生率约0.5%-1%，但地区差异显著；发达国家因产前监测完善，轻型病例检出率较高。

时间分布

70%发生于妊娠34周前，且冬季发病率略高，可能与寒冷季节血管收缩相关。

母婴结局

重型胎盘早剥围产儿死亡率高达20%-30%，母体死亡率＜1%，但合并DIC时升至10%-15%。

PART

02

临床表现与诊断

典型症状与体征

轻型胎盘早剥主要表现为暗红色阴道流血，出血量与贫血程度成正比；重型胎盘早剥可能因血液积聚于宫腔而表现为隐性出血，阴道流血量与休克程度不符。

阴道流血

01

因胎盘剥离导致胎儿缺氧，胎心率可表现为基线变异减少、晚期减速甚至胎心消失，需紧急胎心监护评估胎儿状况。

胎心异常

03

重型胎盘早剥患者常突发剧烈腹痛，呈撕裂样或刀割样，疼痛部位与胎盘附着位置相关（前壁胎盘腹痛明显，后壁胎盘以腰痛为主），可伴随子宫强直性收缩、板状腹。

持续性腹痛

02

严重胎盘早剥可引发失血性休克，并激活凝血系统导致弥散性血管内凝血（DIC），表现为皮肤瘀斑、穿刺点渗血、血尿等。

休克与凝血功能障碍

04

辅助检查方法

超声检查

首选影像学手段，可显示胎盘后血肿、胎盘增厚或边缘不规则，但阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其对后壁胎盘敏感性较低。

实验室检查

包括血常规（评估贫血程度）、凝血功能（纤维蛋白原下降、D-二聚体升高提示DIC）、肝肾功能及血气分析（判断休克及器官灌注情况）。

胎心监护

持续监测胎心变化，若出现反复晚期减速、正弦波形或胎心消失，需紧急干预。

磁共振成像（MRI）

对超声诊断困难的病例，MRI可清晰显示胎盘剥离范围及子宫肌层浸润程度，但急诊情况下应用受限。

表现为无痛性阴道流血，超声可见胎盘覆盖宫颈内口，子宫无压痛，胎心通常正常，与胎盘早剥的腹痛及休克表现显著不同。

多见于瘢痕子宫或梗阻性分娩，突发剧烈腹痛伴胎心消失，超声可见子宫肌层连续性中断，腹腔内游离液体，但胎盘位置正常。

宫缩规律但无胎盘剥离征象，阴道流血量少且颜色鲜红，超声及胎监无异常，可通过宫颈检查鉴别。

腹痛位置固定（麦氏点或腰部），无阴道流血及胎心异常，血常规显示中性粒细胞升高而非贫血，影像学检查可明确病因。

鉴别诊断要点

前置胎盘

子宫破裂

早产或临产

急性阑尾炎或肾绞痛

PART

03

紧急处理措施

立即评估孕妇血压、心率、呼吸及血氧饱和度，识别休克早期表现（如面色苍白、冷汗、脉速微弱），同时监测胎心率变化，判断胎儿宫内窘迫程度。

初步评估与复苏

快速生命体征监测

优先选择大口径静脉通路，快速输注晶体液（如生理盐水）或胶体液，纠正低血容量性休克，必要时输血以维持血红蛋白＞80g/L，确保组织灌注。

建立静脉通路与容量复苏

给予高流量面罩吸氧（6-8L/min），提高母胎氧供；协助孕妇取左侧卧位，减轻子宫对下腔静脉压迫，改善回心血量。

氧疗与体位管理

紧急干预策略

终止妊娠决策

子宫收缩控制

凝血功能障碍管理

对于重型胎盘早剥（剥离面＞1/3或伴胎儿死亡），立即行剖宫产术；轻型早剥若胎儿存活且孕周＜34周，可短时期待治疗，同时促胎肺成熟并严密监测。

动态监测DIC指标（如血小板、纤维蛋白原、D-二聚体），补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀）及血小板，必要时使用肝素抗凝。

术后或分娩后应用强效宫缩剂（如卡前列素氨丁三醇），预防产后出血，若子宫卒中严重且出血不可控，需考虑子宫切除术。

麻醉团队提前评估手术风险，选择全麻或椎管内麻醉，术中配合液体管理及循环支持；产科团队主导手术方案，确保快速胎儿娩出。

产科-麻醉科联合响应

早产儿或窒息新生儿需新生儿科医生在场