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胃管脱落的整改措施
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.事件概述
2.原因分析
3.整改措施
4.预防措施
5.责任追究
6.整改效果评估
7.总结与反思
01
事件概述
事件背景
患者信息
患者，男性，年龄60岁，因食管癌晚期入院接受营养支持治疗。在插管过程中，胃管被误插入食管，导致胃管脱落。
插管操作
插管操作由经验不足的护士进行，操作过程中，由于护士对胃管位置判断不准确，导致胃管脱落。插管时间约5分钟。
设备情况
所使用的胃管为一次性使用，长度约150cm。胃管脱落的原因可能与胃管材质较软，患者吞咽时胃管未能有效固定有关。
事件发生经过
插管过程
患者在镇静状态
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