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乙肝健康自查报告

报告日期：2023年10月27日

自查人：[请在此填写您的姓名]

性别：[请在此选择：男/女/其他]

年龄：[请在此填写您的年龄]

一、基本信息

联系电话：[请在此填写您的联系电话]

电子邮箱：[请在此填写您的电子邮箱]

家庭住址：[请在此填写您的家庭住址]

既往病史：[例如：高血压、糖尿病等，如有请填写；无请填“无”]

过敏史：[例如：药物、食物过敏等，如有请填写；无请填“无”]

输血或器官移植史：[如有请填写情况；无请填“无”]

乙肝疫苗接种史：[请在此选择：已全程接种/部分接种/未接种/不清楚/已免疫]

性伴侣/固定伴侣姓名及乙肝情况：[请在此填写，如知晓；不清楚可填“不清楚”]

有无血透史：[请在此选择：有/无]

二、生活方式与暴露史评估

请根据自身情况评估下列各项，并在对应选项前打勾?。

[]经常与家人、朋友共用碗筷、毛巾、剃须刀等个人物品？

[]近半年内有无输血、输液、输注血液制品或血液成分的经历？

[]近半年内是否接受过手术、牙科治疗、内镜检查（如胃镜、肠镜）等侵入性操作？

[]有无不安全的性行为（如无保护多性伴侣、商业性行为）？

[]有无职业暴露于血液或体液的风险（如医护人员、实验室人员）？

[]是否与乙肝患者共用针具或其他注射工具（如吸毒者）？

[]是否有tails/纹身等皮肤穿刺侵入性操作史，且操作地点卫生条件不达标？

[]本身是否为乙肝患者或乙肝病毒携带者？

[]是否为乙肝病毒携带者的配偶、直系亲属或密切接触者？如有，对方病情如何（阳性/阴性）？

三、身体症状自评

请根据自身感受，评估下列各项症状是否存在，并在对应选项前打勾?或打叉?。

[]持续性或间歇性食欲不振？

[]恶心、呕吐？

[]持续性右上腹或?芦笋

[]恶寒、发热（体温通常不高）？

[]乏力、疲倦、精神不振、虚弱感？

[]慢性、不明原因的体重减轻？

[]皮肤、眼白（巩膜）巩膜黄染（尿色加深呈浓茶色或酱油色）？

[]水肿（下肢、脚踝浮肿）？

[]有无黑便或血便？

症状说明：[如有异常，请简要描述症状出现的时间、频率、严重程度等]

四、如下情况发生，请及时就医并咨询医生

即使自查结果良好，以下是建议您务必关注并就医的情况：

有任何与上述第二部分（生活方式与暴露史）所述的高风险行为。

出现任何与第三部分（身体症状自评）中列出的症状。

已知自己有乙肝病史或曾经暴露于乙肝病毒，但不确定目前状况。

存在任何您担心或不确定的肝脏相关健康问题。

妊娠期间，医生建议进行乙肝筛查。

准备进行手术、需要输血或接受侵入性操作前。

五、自查小结与建议

本次自查总体评估：

[]低风险，无明显症状

[]低风险，但存在一项或多项关注点（需在未来关注）

[]中风险，存在较多暴露史或中等程度症状（建议检查）

[]高风险，存在高风险暴露行为且/或较明显症状（强烈建议立即检查）

自查发现的问题/关注点：[请在此处简要总结自查中发现的问题或令人担忧的地方，即使打勾为[?]项]

健康建议：

请务必根据您的自查情况，审慎评估风险，如有任何疑虑或符合就医指引，请及时前往正规医院的肝病科或感染科就诊。

建议定期进行肝功能和乙肝五项（乙肝两对半）等相关检查，尤其是有高风险因素的人群。

保持健康的生活方式，避免与他人共用可能接触血液或体液的物品，采取安全的性行为。

留意身体变化，如有不适，立即就医。

免责声明：本《乙肝健康自查报告》仅为提供一个初步的自我评估和健康提示工具，不能替代专业医师的诊疗意见。任何医疗决策都应咨询合格的医疗专业人员，本报告不构成任何形式的医疗诊断或建议。

签名：_________________________

日期：_________________________

使用说明：

乙肝健康自查报告（1）

报告日期：2023年10月27日

自查目的：了解自身与乙型肝炎病毒（HBV）相关的健康状况，提升健康意识，识别潜在风险。

重要提示：本报告基于自我提供的信息和普遍的乙肝健康知识进行评估，不能替代专业的医疗诊断和诊疗建议。如有任何疑虑或不确定情况，请务必咨询医生或前往正规医疗机构就诊。

一、基本信息

项目

信息

姓名

[请填写您的姓名]

性别

[请选择：男/女/其他]

年龄

[请填写您的年龄]岁

联系电话

[请填写您的联系电话]

二、暴露风险因素评估

请根据自身情况，对照下列项目进行勾选：

[]HBsAg（乙肝表面抗原）检测结果：知道（结果为：[请填写]，日期：[请填写]）/不知道/未检测过

[]家庭成员（父母、配偶、子女等）有乙肝病史？是/否/不清楚

[]是否为乙肝患者或慢性病毒携带者？是/否