呼吸困难的诊断评估与处理思路.pptxVIP

呼吸困难的诊断评估

与处理思路;;呼吸困难是一种常见的临床表现。国外文献报道，9%～13%社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，≥40岁者中15%～18%、≥70岁者中25%～37％有呼吸困难症状。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法，因其在临床诊治中常发生误诊，故提高呼吸困难诊断与处理水平十分重要。

;定义及分类;一、定义;对呼吸困难性质的分类有多种。

按病程分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难。

急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难；

慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。

;按病因可分为：

肺源性呼吸困难；

心源性呼吸困难；

中毒性呼吸困难；

血源性呼吸困难；

神经精神性呼吸困难。

其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。;发生机制及病因分析;发生机制及病因分析;鉴别诊断;接诊医生应在全面系统了解患者病情的基础，并遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。

系统：即呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病，如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。

有序：即在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，依照一定的原则顺序进行，如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。

快捷：即应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。

准确：即应在系统检查基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。;首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难，如急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重；发作性呼吸困难可见于支气管哮喘发作等；这关系到呼吸困难处理的轻重缓急。

其次应区分两类呼吸困难：一类为病因尚未明确的新发呼吸困难；另一类为已有心肺及神经系统等基础疾病的呼吸困难加重。对前一类，鉴别诊断的目标为尽快明确潜在的疾病，而对后一类，鉴别诊断的目标为分清是否为原有疾病的恶化及其引起恶化的原因或是否合并新的疾病。;呼吸困难的伴随症状和体征也有助于病因的鉴别诊断。

心功能不全呼吸困难者常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等，体检可见高血压、颈静脉怒张、心脏杂音、听诊可闻及第3心音或舒张期奔马律、肺部啰音，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等；

急性心肌梗死者常有放射性胸部压迫感、出汗和气短感，体检可发现心律失常及心力衰竭表现；

肺栓塞患者常有发热、胸膜性胸痛、突发性气短和晕厥，体检听诊可闻及肺部哮鸣音、胸膜摩擦音及下肢肿胀等；

慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者常伴有咳嗽、气短或喘息，应用支气管舒张剂后呼吸困难可不同程度缓解等；

肺炎患者常有发热、咳嗽、咳痰和气短，体检可有体温升高、听诊可闻及湿啰音等；

气胸患者常有突发胸膜性胸痛、气短，吸氧不易缓解，体检可发现患侧呼吸音消失、叩诊过清音或鼓音、颈静脉怒张和气管移位等；

精神性呼吸困难主要表现为呼吸浅快、常伴叹息样呼吸、口唇及手足麻木，体检无阳性体征表现等。;呼吸困难诊断的思维要点;1、发生呼吸困难的时相：

吸气性呼吸困难：为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致，可伴干咳和高调喉鸣，见于喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及气管异物等。气管肿瘤时可在肺部闻及由狭窄部位向下传导的干音，易误诊为支气管哮喘，应引起警惕。

呼气性呼吸困难：见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛，伴呼气费力、呼气时间延长，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎。

混合性呼吸困难：见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时，表现为吸气和呼气均困难，如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变（大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿）及大量胸腔积液、自发性气胸。;2、呼吸频率：

正常人呼吸频率为14-20次/分。呼吸频率超过24次/分，见于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率少于12次/分，为呼吸中枢受抑制的表现，常见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。

3、呼吸深度：

糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深，称为?Kussmaul呼吸，而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静剂过量等往往表现为呼吸变浅。

;4、呼吸节律：

呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致，见于中枢神经系统疾病如脑部血液循环障碍性疾病及药物中毒如巴比妥中毒。

呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位：

间脑及中脑上部的脑组织发生病变时，呼吸中枢失去调控而出现潮式呼吸；