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2025骨外科主治医师《专业实践能力》考试试题及答案

案例分析题一（股骨颈骨折）

患者，女，72岁，主诉“左髋部外伤后疼痛、活动受限6小时”。6小时前在家中卫生间滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制在7-8mmol/L），高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右），否认外伤及手术史。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；左下肢外旋45°畸形，左髋部肿胀不明显，腹股沟中点压痛（+），左下肢纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限，足背动脉搏动可及，下肢皮肤感觉无异常。辅助检查：左髋关节正侧位X线片示左股骨颈中段骨折，断端移位明显，头下型，Garden分型IV型；骨盆CT三维重建显示骨折线累及股骨头下，无髋臼损伤；血常规：Hb120g/L，WBC7.8×10?/L；凝血功能正常；空腹血糖7.5mmol/L。

问题1：该患者的诊断及分型依据是什么？

答案：诊断为左侧股骨颈头下型骨折（GardenIV型）。分型依据：Garden分型基于骨折移位程度，I型为不完全骨折（外展嵌插），II型为完全骨折无移位，III型为完全骨折部分移位（股骨头内收、外旋），IV型为完全骨折完全移位（股骨颈与股骨头完全分离，股骨头无移位或轻度外旋，股骨颈明显上移外旋）。本例X线及CT显示骨折完全移位，断端分离，符合GardenIV型特征。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：①股骨粗隆间骨折：多表现为下肢外旋90°畸形，局部肿胀、瘀斑更明显，X线可见粗隆部骨皮质连续性中断；②髋关节后脱位：多有强大暴力史，下肢呈屈曲、内收、内旋畸形，弹性固定，X线可显示股骨头脱出髋臼；③髋臼骨折：多合并髋关节脱位，CT可明确髋臼骨折块位置及移位；④股骨近端骨肿瘤（如转移瘤）：可表现为病理性骨折，X线可见骨破坏区，无明确外伤史或轻微外伤即骨折，需结合病史、肿瘤标志物及MRI鉴别。

问题3：该患者的首选治疗方案是什么？请说明理由。

答案：首选左侧人工全髋关节置换术。理由：①患者为72岁老年女性，头下型股骨颈骨折（GardenIV型），股骨头血供破坏严重（旋股内侧动脉分支损伤），股骨头坏死率高达80%以上；②患者有糖尿病史但血糖控制可，无严重心脑血管禁忌，可耐受手术；③全髋关节置换可早期下床活动，减少卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓、压疮）；④相较于半髋关节置换，全髋可更好恢复髋关节功能，降低髋臼磨损风险（患者预期寿命较长，需考虑假体长期稳定性）。

问题4：术后需重点预防哪些并发症？如何处理？

答案：①深静脉血栓（DVT）：术后6小时开始低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IUqd），联合气压治疗、早期踝泵运动；术后D-二聚体升高或超声提示DVT时，需延长抗凝至35天，必要时放置下腔静脉滤器；②假体周围感染：严格无菌操作，术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素），术后抗生素使用不超过48小时；监测CRP、ESR及体温，怀疑感染时行关节穿刺培养；③髋关节脱位：避免髋关节过度屈曲（90°）、内收内旋（如交叉腿、坐矮凳），使用外展枕固定；脱位后需在麻醉下闭合复位，复位失败或反复脱位者需翻修；④下肢不等长：术前精确测量双下肢长度，术中调整假体柄深度及髋臼杯位置，术后通过步态分析评估，明显不等长（2cm）需二次调整。

案例分析题二（腰椎间盘突出症）

患者，男，45岁，主诉“腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”。3个月前搬重物后出现腰痛，向左臀部、大腿后侧、小腿外侧放射，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，休息后稍缓解；近1周疼痛剧烈，左足背麻木，行走困难（跛行距离约50米）。既往体健，无外伤史。查体：腰椎生理曲度变直，L4/5棘突旁左侧压痛（+），并向左下肢放射；左直腿抬高试验30°阳性（加强试验阳性），右直腿抬高试验70°阴性；左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，踇背伸肌力3级（右侧5级）；膝腱反射、跟腱反射对称引出；鞍区感觉无异常，肛门括约肌张力正常。辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后突出（突出物大小约8mm×10mm），硬膜囊及左侧神经根受压；腰椎X线正侧位未见椎体骨折及滑脱，椎间隙无明显狭窄。

问题1：该患者的诊断及定位依据是什么？

答案：诊断为L4/5椎间盘突出症（左侧旁中央型）伴左侧L5神经根受压。定位依据：①疼痛放射区域（左臀部→大腿后侧→小腿外侧→足背）符合L5神经根支配区；②感觉减退区（小腿外侧、足背）为L5神经分布；③踇背伸肌（由L5神经根支配）肌力下降；④MRI显示L4/5椎间盘向左后突出，压迫左侧神经根。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：①腰椎管狭窄症：多表现为