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破伤风病人抢救记录模板

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病人基本信息

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断

6.治疗措施

7.病情变化及处理

8.出院评估

9.家属沟通

01

病人基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张三，男，35岁，因工作中意外受伤，入院时神志清醒，血压120/80mmHg，心率80次/分。

年龄

患者年龄：35岁，既往体健，无重大疾病史。

年龄

年龄结构

患者年龄分布广泛，以35-45岁年龄段为主，占患者总数的60%。其中，男性患者略多于女性，比例为6:5。

年龄特点

患者平均年龄为38岁，年轻患者群体（20-35岁）占比约为30%，显示出劳动密集型行业人员受伤的风险较高。

年龄影响

随着年龄增长，患者骨折恢复时间相对较长，平均住院时间约为25天。60岁以上患者由于骨质疏松，骨折愈合速度较慢，治疗难度加大。

性别

性别比例

受伤患者中，男性患者占比65%，女性患者占比35%，男性患者数量明显多于女性。

性别差异

男性患者以劳动密集型行业为主，如建筑、制造等，而女性患者更多集中在服务业和轻工业领域。

性别影响

由于生理结构的差异，男性患者在受伤后可能更容易出现并发症，如感染、关节僵硬等，而女性患者可能在恢复期间需要更多的心理支持和康复指导。

入院时间

入院高峰

患者入院时间集中在上午8点到10点，高峰时段入院患者占比达到40%，可能与急诊科就诊高峰有关。

入院速度

平均入院时间为受伤后2小时内，其中90%的患者在受伤后4小时内得到入院治疗，快速入院有助于病情控制。

入院分布

患者入院时间分布较为均匀，无明显季节性差异，但夏季和冬季因天气原因，入院患者数量略有增加，分别占比15%。

02

病史采集

受伤经过

受伤原因

患者在工作场所不慎从3米高的平台坠落，导致头部重伤，经现场急救后紧急送往医院。

受伤时间

受伤时间为2023年4月8日早上8点，事发时现场无其他人员受伤，事故原因正在进一步调查中。

受伤过程

患者在作业过程中未佩戴安全防护设备，因操作失误导致意外坠落，事故发生后，患者意识丧失，紧急呼叫120急救。

症状表现

主要症状

患者出现剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，体温升高至38.5℃，意识模糊，初步判断为颅脑损伤。

疼痛程度

患者头部疼痛评分达到8分（10分为最高），疼痛持续不断，难以忍受，需持续使用镇痛药物。

其他症状

患者四肢无力，活动受限，言语表达不清，伴随视力模糊，听力下降等症状，提示可能存在神经系统受损。

既往病史

基础疾病

患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，近期无重大手术或外伤史。

药物过敏

患者对青霉素类抗生素有过敏史，曾因误用此类药物出现过皮疹和瘙痒症状。

家族病史

家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹健康状况良好，无类似病史报告。

03

体格检查

一般状况

意识状态

患者入院时意识清醒，能够正确回答问题，但对受伤经过描述模糊，提示可能存在短暂性意识障碍。

生命体征

患者体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸16次/分钟，血压120/80毫米汞柱，生命体征基本稳定。

营养状况

患者体型中等，体重70公斤，身高175厘米，营养状况良好，无明显的消瘦或水肿现象。

生命体征

体温

患者体温正常，维持在36.5℃左右，无发热迹象，提示感染可能性低。

脉搏

患者脉搏稳定，每分钟80次，心率适中，无过快或过慢的异常情况。

呼吸

患者呼吸平稳，每分钟16次，呼吸深度适中，无呼吸困难或过度换气的症状。

神经系统检查

意识水平

患者意识水平正常，Glasgow昏迷评分15分，无意识障碍。

运动功能

四肢肌力5级，运动协调性良好，无明显的肌张力异常或运动障碍。

感觉功能

痛觉、触觉、温度觉正常，深感觉检查无明显异常，提示神经系统感觉通路功能完好。

其他系统检查

呼吸系统

呼吸系统检查未见明显异常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，提示肺部功能良好。

循环系统

心脏听诊无杂音，心率稳定，血压正常，提示心脏功能无异常。

消化系统

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大，提示消化系统功能正常。

04

辅助检查

实验室检查

血常规

血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平在正常范围内，无感染迹象。

生化检查

肝功能、肾功能指标均在正常参考值范围内，电解质平衡，无肝肾功能异常。

凝血功能

凝血功能检查正常，无凝血功能障碍，可进行手术治疗。

影像学检查

X光片

X光片显示骨折线清晰，骨折类型为粉碎性骨折，骨折线长度约3cm，骨碎片分布广泛。

CT扫描

CT扫描进一步确认骨折情况，显示骨折部位软组织肿胀，无血管损伤，骨折周围无异物嵌入。

MRI检查

MRI检查显示骨折部位骨髓水肿，周围软组织损伤轻微，无神经损伤迹象。

其他检查

心电图

心电图检查显示窦性心律，心率8