应激性溃疡手术CGR演示.pptxVIP

应激性溃疡：医学挑战与预防策略应激性溃疡是严重创伤和重症疾病下发生的急性胃黏膜并发症。重症监护病房患者中有75-100%出现胃粘膜损伤。预防对原发病预后至关重要，需要全面系统的处理方案。作者：

应激性溃疡的定义基本概念机体遭受严重创伤、危重疾病时发生的急性胃十二指肠黏膜损伤。常见诱因可能由严重颅脑损伤、重度烧伤、心脑血管意外等引起。严重后果重症患者合并出血的死亡率高达80%，危及生命。

发病机制：神经系统调控防御机制削弱应激状态导致胃黏膜保护机制全面削弱，使粘膜易受损。微循环障碍胃黏膜血管收缩，微循环障碍，血供不足导致组织缺氧。修复能力降低黏膜能量代谢和上皮修复能力受损，无法及时愈合。

发病机制：攻击因子胃酸变化胃酸分泌水平因应激源不同而异，影响粘膜损伤程度。黏膜内pH值黏膜内pH值变化直接反映酸的致病作用和粘膜损伤。中枢神经影响中枢神经系统疾病可引发高酸性应激，加重粘膜损害。

高危因素识别年龄因素55岁以上患者风险显著增加。疾病严重程度APACHE评分16分以上的患者更易发生。治疗相关机械通气3天以上患者风险增高。特殊情况烧伤面积超过30%、休克、脓毒血症患者需密切关注。

临床表现起病特点起病隐袭，多无明显前驱症状主要表现呕血与黑便为主要临床表现出血率差异不同原发病出血率相差较大颅脑创伤患者出血率为10.4%~73.6%，大面积烧伤为18.9%~37.0%，多脏器功能衰竭高达43.5%~85.0%。

诊断方法影像学检查钡餐造影常难以发现早期病变鉴别诊断需与急性糜烂性胃炎区分排除肝源性疾病需排除肝硬化相关出血内镜检查确诊需依靠胃镜直接观察

发病时间特征早期高风险主要集中在原发疾病后3-5天内延迟发病少数可发生在2周左右疾病严重度相关原发病越重，发生率越高，病情越凶险

早期识别指标胃液检测胃液潜血试验阳性提示粘膜损伤粪便检查粪便潜血试验阳性是重要预警信号血红蛋白监测不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L需警惕

预防策略概述药物预防适当选择预防性药物干预原发病处理积极处理基础疾病，消除应激源营养支持尽早实施肠内营养，保护胃黏膜

药物预防常用预防药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗酸药和胃黏膜保护剂。根据患者情况选择合适药物。

PPI用药建议pH4+目标值使胃内pH迅速上升至4以上以保护胃粘膜20mg奥美拉唑每天1次静脉输注40mg法莫替丁每天2次，每次20mg

用药时机与停药指征当患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房时可考虑停药。不应过早停药以避免反弹。

治疗原则去除应激因素积极治疗原发疾病，减轻患者疼痛和不适，降低应激反应。纠正氧供不足改善微循环，提高组织氧合，避免胃粘膜缺血缺氧。维持内环境稳定保持水、电解质、酸碱平衡，创造良好修复环境。营养支持及早给予营养支持，促进胃粘膜修复和愈合。

营养支持策略时间窗口24-48小时内开始起始速度25ml/小时目标速度100ml/小时营养类型配方饮食增速方式逐渐递增早期肠内营养可维持胃肠道屏障功能，减少细菌移位，保护胃黏膜完整性。每日评估耐受性。

并发症管理容量复苏静脉补液维持血容量，纠正失血性休克。使用晶体液和胶体液。血液制品必要时输注红细胞、血浆、血小板。维持血红蛋白在70-90g/L。凝血管理纠正凝血异常，控制活动性出血。监测凝血功能指标。胃肠减压放置鼻胃管吸出血液和刺激物。减轻胃部负担。

内镜干预诊断价值内镜检查可精确定位出血来源，确定出血严重程度。注射疗法通过内镜注射肾上腺素或硬化剂，快速止血。凝固治疗热凝固或氩气等离子体凝固术可有效控制活动性出血。

手术指征10%需手术比例仅少数出血病人最终需要手术干预1000ml大出血标准24小时内出血量超过1000ml为大出血4U+输血量需要大量输血仍不能维持血压是手术指征

预后影响因素休克控制是否成功解决基础性休克是影响预后关键因素。1感染控制脓毒症的有效控制直接影响患者存活率。出血严重程度出血患者死亡率显著增高，达30%~70%。治疗时机早期干预可显著改善预后，降低死亡率。

长期管理药物治疗溃疡治疗后可能需数月质子泵抑制剂持续治疗。黏膜保护胃黏膜仍然脆弱，需避免刺激性食物和药物。定期随访需长时间随访直至完全愈合，避免复发。饮食调整逐步恢复正常饮食，保持规律进餐。

预防措施建议体位管理绝对卧床休息，头偏向一侧防止误吸。呼吸道保护避免呕吐误吸，必要时使用抽吸设备。循环改善双下肢抬高改善回心血量，提高组织灌注。环境控制保持室内清洁，减少感染风险。

特殊情况处理气管切开观察密切观察痰液颜色变化，及时发现出血征兆。防止逆流床头抬高30°，减少胃液逆流风险。口腔护理定时口腔清洁，保持湿润，观察出血迹象。皮肤护理保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。

饮食管理流质饮食期初期只提供流质饮食，如米汤、豆浆等碱性食物。避免刺激胃黏膜。半流质过渡