医院住院患者安全管理实施细则.docxVIP

医院住院患者安全管理实施细则

第一章总则

第一条目的与依据

为保障住院患者医疗安全，规范医疗服务行为，减少不良事件发生，提高医疗质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本细则。本细则旨在构建系统性的患者安全管理体系，确保每一位住院患者在院期间的身心安全得到最大限度的保障。

第二条适用范围

本细则适用于本院所有住院患者的安全管理工作，涉及医院各临床科室、医技科室、职能部门以及所有参与住院患者诊疗、护理、后勤保障等相关工作人员。

第三条基本原则

1.患者至上，安全第一：将患者安全置于所有医疗活动的首位，一切医疗行为均以保障患者安全为前提。

2.预防为主，主动防范：建立健全风险识别、评估与预警机制，对潜在安全隐患进行早期干预，防患于未然。

3.全员参与，责任到人：明确各级各类人员在患者安全管理中的职责，形成齐抓共管的工作格局。

4.制度保障，规范运作：以完善的制度体系为支撑，确保各项安全管理措施落到实处，实现规范化、标准化管理。

5.持续改进，提升效能：通过对不良事件的分析、总结，不断优化安全管理流程，持续提升患者安全管理水平。

第二章组织与职责

第四条医院层面组织

医院成立患者安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、护理、质控、院感、药学、设备、后勤、信息等相关职能科室负责人及临床科室代表。委员会负责统筹规划、组织协调、监督检查全院患者安全管理工作，定期召开会议，研究解决患者安全管理中的重大问题。

第五条职能部门职责

1.医务科/医疗质量管理部门：牵头负责医疗相关的患者安全管理工作，组织制定和完善医疗安全相关制度、流程，组织医疗安全事件的调查、分析与处理，开展医疗安全教育培训。

2.护理部：负责护理安全管理工作，制定护理安全管理制度和操作规程，组织护理不良事件的上报、分析与改进，加强护理人员培训，提升护理安全意识和技能。

3.院感管理科：负责医院感染的预防与控制工作，制定并监督执行院感防控措施，开展院感监测与预警，指导临床科室做好院感管理。

4.药学部：负责临床用药安全管理，规范处方审核与调配流程，开展药物不良反应监测与报告，提供合理用药咨询，加强药品储存与管理。

5.后勤保障部/设备科：负责医疗设备、设施的安全运行与维护，保障水、电、气等后勤服务的安全供给，定期进行安全检查，及时消除安全隐患。

6.其他相关部门：根据各自职责，配合做好患者安全管理相关工作。

第六条临床科室职责

临床科室是患者安全管理的直接责任单位。科室主任为科室患者安全第一责任人，护士长协助主任做好科室患者安全管理工作。科室应成立患者安全管理小组，定期开展安全风险评估，组织学习患者安全相关知识和制度，严格执行各项操作规程，及时上报和处理本科室发生的安全不良事件，并积极落实改进措施。

第三章核心安全管理措施

第七条患者身份识别

1.严格执行查对制度：在进行各项诊疗操作（如给药、输血、采集标本、手术、检查等）前，必须严格执行“双人核对”或“查对无误”制度，至少使用两种患者身份标识符（如姓名、住院号），严禁仅以床号作为识别依据。

2.特殊患者识别：对于意识不清、躁动、无自主能力或儿童患者，应采用腕带识别，并与家属共同确认患者身份。

3.信息准确性：确保病历、医嘱、各种检查单、治疗单上的患者信息准确无误。患者入院时，护士应认真核对并为患者佩戴腕带，腕带信息应清晰、完整、不易脱落。

第八条用药安全

1.处方开具与审核：医师应根据患者病情合理开具处方，药师严格审核处方，对有疑问的处方及时与医师沟通。

2.药品调剂与发放：药师应严格按照处方进行药品调剂，做到“四查十对”，向患者或家属详细交代用药方法、注意事项及可能发生的不良反应。

3.给药安全：护士应严格执行给药操作规程，核对药品名称、剂量、用法、时间、途径，确保给药准确无误。对于高风险药品（如化疗药、麻醉药品、精神药品、抗凝药、胰岛素等），应执行特殊管理和双人核对制度。

4.药品管理：加强药品储存、养护和效期管理，做到先进先出，防止药品变质、过期。毒、麻、精、放等特殊药品应严格按照国家规定管理。

5.药物不良反应监测：密切观察患者用药后的反应，发生药物不良反应时，应立即停药，及时报告并记录，配合进行妥善处理。

第九条院内感染预防与控制

1.手卫生：严格执行手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性，是预防院内感染最基本、最重要的措施。

2.无菌技术操作：各项侵入性操作（如注射、输液、穿刺、手术等）必须严格遵守无菌技术操作规程。

3.消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度，确保达到规定要求。

4.隔离措施：对传染病患者或疑似传